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内镜在老年人巨大胆总管结石的临床应用 |
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鲁临 曾宪忠 徐 溪 姜开通 黄传兰 吉布席
内镜乳头括约肌切开术(EST),已被广泛接受作为手术治疗胆总管结石的替代疗法,由于其创伤小、易耐受、操作时间短,尤其适于老年人。自1995年3月至1999年11月,我们应用EST治疗老年人巨大胆总管结石26例,疗效满意,报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 本组男11例,女15例,年龄60～81岁,临床表现为右上腹痛21例,恶心呕吐15例,发热14例,黄疸14例,腹胀纳差9例,经B超、CT、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)结合临床确诊为多发结石18例,单个结石8例,其中外科术后再发6例,胆总管结石合并胆囊结石2例。结石直径(多发结石以最大结石为准)2.0～2.4cm。术前常规行血常规、出凝血时间检查,静脉注射Vit K1 20mg/d,酌情使用抗生素。
1.2 治疗方法 采用OLYMPUS JF-IT 20十二指肠镜,PSD-10高频电发生器,KD-18Q、KD-22Q电刀,FG-16L网蓝,BML-4Q碎石器,7F240 ENBD引流管。
先行ERCP检查,观察乳头开口、形态,口侧隆起长度,周围有无憩室,结石大小、数目及在胆总管的位置,估计切开的可行性和切开长度,然后沿ERCP导管插入方向将电切刀插入胆总管,造影证实后退刀至刀丝1/2～2/3显露,回收刀丝使成弓形,沿11～1点方向,以混合4.0～4.5、电切3.5～4.0的电流指数切开乳头及口侧隆起。切开后采用机械碎石后网蓝取石方法或行鼻胆管引流术(ENBD),3～5天再碎石取石。术后抗生素预防感染,禁食24小时。
1.3 结果 本组共切开30例次,根据鲁焕章的标准［1］,大切开22例,中切开8例,其中中切开改为大切开4例。切开后行鼻胆管引流24例,直接机械碎石后取石6例,4例未经碎石而直接网蓝取石,其中2例未成功改为机械碎石后取石。结石完全排出24例,成功率为92.3%,失败2例,占7.7%,均为多发结石,由于结石大而多,充满胆总管而所余间隙较小,碎石器和取石网蓝在胆总管内无法张开,经尝试多次未果而转外科手术。
并发症共4例,发生率为15.4%,其中出血2例,均在切开过程中发生,经用电凝、镜下出血部位注射1∶1000肾上腺素盐水或喷洒凝血酶500～1 000U,止血成功,急性胰腺炎1例,胆管炎1例,均经保守治疗痊愈。
根据内镜所见,本组共有乳头旁憩室6例,均为单发。
2 讨 论
EST较手术简便易行,因而特别适易于老年人和不宜手术者,但EST毕竟属有创治疗,特别是直径在2.0cm以上的巨大结石［2］,在切开与取石过程中都容易造成切缘的损伤,增加出血、穿孔的危险性,而随着年龄的增长,合并乳头旁憩室也较多见［3,4］,增加了操作的难度。我们的体会是:①应选用刀丝较短的电刀,这样较易近距离观察和控制切开,为达到切开排石的目的,插管成功后不应急于切开,应将刀丝严格置于11～1点处,刀弓和切开方向与口侧隆起的纵轴平行,以三者处在同一平面为最佳。②采用逐步切开法［5］,其优点是易控制切开节奏及长度、及时调整切开方向,减少出血、穿孔等并发症。③切开后由于切口充血水肿,加之血凝块等因素,使切开的“有效口径”较肉眼观察为小,在碎石取石过程中器械也会损伤切口,故提倡行ENBD,待水肿消退后再取石,增加成功的几率。④应尽量大切开,切开后采取先碎石后取石的方法。慎用单纯网蓝取石,因为结石较大时容易嵌顿于切口部位,不容易拖出。此时可先将网蓝退入胆总管,张开网蓝后快速提插数次以松开结石,退出网蓝,然后再行机械碎石后取石。嵌顿较重时可给患者口服或外贴硝酸甘油［6］、肌注安定、解痉灵等药物,往往可奏效。⑤要充分认识EST的可行性及局限性,不可盲目扩大其适应证,对于乳头较小,口侧隆起扁平或结石较大较多、胆总管间隙较小者,更应权衡EST的利弊,对于后者,即使能切开乳头,也往往无法取出结石,本组失败2例均属此列。⑥鼻胆引流期间,引流管容易脱落,故应注意观察引流量或定期经引流管注射造影剂,透视下观察,一旦发现脱落即采取相应措施,以免出现排石过程中梗阻或嵌顿。
作者单位:鲁临(276003)山东省临沂市人民医院
曾宪忠(276003)山东省临沂市人民医院
徐溪(276003)山东省临沂市人民医院
姜开通(276003)山东省临沂市人民医院
黄传兰(276003)山东省临沂市人民医院
吉布席(276003)山东省临沂市人民医院
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