内镜治疗急性胆源性胰腺炎的体会

苏仁美 刘凯 王建 2005-12-13 13:08:31 中华现代中西医杂志 2004年8月第2卷第8期

以往急性胆源性胰腺炎被认为是内镜治疗的禁忌证，有加重病情，增加并发症的可能。近年来随着内镜治疗诊疗技术的不断提高和完善，以及对急性胆源性胰腺炎病因认识的加深，使急性胆源性胰腺炎成为内镜治疗的热点。我们总结上海同济大学附属同济医院1999～2003年136例急性胆源性胰腺炎行内镜治疗的经验，报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组136例患者中男42例，女94例;年龄26～90岁，其中65岁以上90例。本组原有胆道结石手术史者36例，伴有急性胆管炎者34例。急性胆源性胰腺炎诊断均依据典型的临床表现、血、尿淀粉酶升高及B超、CT而确立。

1.2 治疗方法 选用Olympus JF-240电子十二指肠镜，Olympus KD-5型切开刀。内镜操作由有经验的医护人员进行。常规逆行胰胆管造影检查（ERCP），依据检查结果选择乳头括约肌切开术（EST），网篮取石术和（或）鼻胆管引流术（ENBD），术后严密观察病情变化，记录临床症状、化验检查、恢复情况及时间。

1.3 治愈标准 症状体征消失，体温及血象恢复正常，恢复低脂饮食后无不良反应。

2 结果

2.1 ERCP成功率 本组136例，完成ERCP128例，8例失败，成功率94.17%（128/136）。128例均示胆道存在疾患，胆道扩张、脓性胆汁或结石，对胆源性胰腺炎的诊断为100%（128/128）。128例均行ENBD引流，成功率100%。8例失败中，4例有胃大部切除术史（毕Ⅱ式），3例乳头开口憩室内，1例因乳头水肿明显插管困难。

2.2 EST成功率 36例胆囊切除术后，胆总管结石残留、复发者行EST加网篮取石术。10例结石直径>1.2cm，先行机械碎石后，再用网篮取石。其中2例因乳头开口憩室底部，可切开长度<0.5cm，取石失败。EST成功率100%（36/36），取石成功率94.4%（34/36）。EST后常规行ENBD引流。

2.3 并发症 本组内镜治疗未出现因内镜操作引起的穿孔、出血等严重并发症。ERCP术后出现胰腺炎加重，或转急诊手术治疗、发生胰腺假性囊肿等。胰腺显影者术后血尿淀粉酶均有不同程度的升高，但经抑酶治疗后均恢复正常。

2.4 治愈时间 最短为3天，最长为9天，平均为5.5天。在置管失败的8例中，被迫采取保守治疗，主要包括:胰腺休息、胰酶抑制、营养、支持、预防感染。治愈所需时间明显长于内镜治疗组，8例患者进流质饮食时间为7～19天，平均为13.5天。

3 讨论

随着胆结石发病率增加，急性胆源性胰腺炎发生率也急剧增加，它是胆石症的严重并发症。关于急性胆源性胰腺炎的发病机制，有两种理论:（1）Opie的共同通道学说:胆石嵌顿于胆胰共同通道内，造成胆汁返流到胰管内，从而引发急性胰腺炎。（2）胆石漂移学说:胆石在排入肠道时引起乳头水肿或痉挛，从而造成胆道梗阻引发胰腺炎。所以，有效地解除胆道梗阻，降低胆道的压力，解除胆汁向胰管的返流是治疗急性胆源性胰腺炎的关键 ［1］。因此，采用微小侵入的方法，通过十二指肠镜向胆管内插管，或乳头括约肌切开一部分，既可通过引流使胆管减压，又不致给患者增加痛苦，实为两全其美的方法。

3.1 内镜治疗优点 内镜治疗以微创达到满意外科引流效果，操作简单、安全、可靠，能够有效降低胆胰管内压，起到治疗作用，对于胃肠道及全身机能干扰小，尤其适用于高龄或术中有高危因素的急性胆源性胰腺炎患者 ［2］ 。本组病人65岁以上90人，为66.2%，年龄最大者为90岁，行内镜治疗时均无明显并发症。在引流成功的128例中治愈所需的时间明显短于传统的单纯保守治疗，而患者所受的痛苦小于开腹手术引流。

3.2 注意事项 内镜治疗作为一种微创的治疗手段，但操作应注意:（1）选择胰管造影时，勿反复插管刺激胰管开口，注射造影剂压力及速度均应严格控制。禁止过量造影及腺泡显影。（2）ERCP后，仍应全身积极治疗，直至完全恢复为止。

参考文献

1 Mcmahon MJ.Physicalcharacteristcs gallstone and the caliber of the cysˉtic duct in patients with acute pancr

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