胰腺疾病内镜治疗进展

第二军医大学附属长海医院（200433） 王辉 李兆申综述  国外医学·消化系疾病分册1999年第19卷第3期

　　摘　要 内镜介入治疗已成为胰腺疾病重要治疗手段，在近期疗效、创伤性与术后并发症等方面优于外科手术，但其长期疗效还需进一步大规模临床观察，治疗技术与设备也有待完善。

　　 ERCP的临床应用使胰腺疾病治疗方法发生了划时代的变化。与外科手术相比较，胰腺疾病内镜介入治疗以其安全性高、并发症少、治疗费用相对低廉等优点正日益受到关注。本文主要就胰腺疾病的内镜治疗现状作一综述。

　　1 胆源性胰腺炎

　　尽管胆源性胰腺炎确切发病机制还有待探讨，但近十年来众多研究已对重症胆源性胰腺炎早期内镜介入治疗达成共识。急诊ERCP与经内镜十二指肠乳头括约肌切开（EST）取石可清除胆道结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎病情减少复发，疗效优于传统常规治疗，成功率也可达90％以上。

　　Fan等对37例急诊ERCP（入院24小时内）显示胆总管结石胰腺炎患者同时行EST取石，与常规治疗比较，内镜介入治疗可使重症胰腺炎发生率由54％降至13％，死亡率由18％降至3％。在另一类似研究中，75例急诊ERCP显示壶腥部结石嵌顿胰腺炎患者经立即EST取石后并发症发生率与死亡率（17％及以2％）明显低于常规治疗（36％及13％），而且证明内镜介入治疗越早，并发症发生率与死亡率越低。但对轻度胆源性胰腺炎，急诊ERCP、早期EST与常规疗法比较则无明显差异。ERCP与EST用于胆源性胰腺炎治疗具有较高安全性，很少导致胰腺炎加重或胆管炎、出血及穿孔发生 。

　　2 特发性胰腺炎

　　经病史、物理及腹部超声等检查后在约10％～30％急性胰腺炎难以确定病因，而称之为特发性胰腺炎，其可能潜在病因包括胆系微结石、胰腺分裂、Oddi括约肌（SO）功能紊乱、胰腺肿瘤及各种胰腺解剖异常等。

　　2.1 胆系微结石是胰腺炎发生的重要潜在诱因之一，在经选择特发性胰腺炎患者2/3胆汁分析存在胆固醇水合物结晶与胆红素钙颗粒。Lee等 发现，经常规检查后分类为特发性胰腺为的31例患者中74％存在胆系微结石，经EST或腹腔下胆囊切除后随访，治疗组急性胰腺炎复发（10％），较对照组（73％）明显减少。

　　2.2 胰腺分裂及副乳头结构与功能异常可严重影响胰管引流，导致副胰管内压升高而诱发胰腺炎发生，副胰管括约肌气囊扩张或针型电刀副乳头切工可有效改善背侧胰管引流，经副乳头背侧脂管内支架引流与标准括约肌切开同样也适用于胰腺分裂的治疗，副胰管内支架引流可明显减少胰腺炎复发

　　2.3 由胰管手约肌压力升高引起SO功能紊乱所致的胰腺炎可达29％～71％，因而在胆道压力正常或经胆道括约肌切开后胰腺炎仍反复发作者，应检测胰管括经肌压力。Knapple等 用经胆道括约肌切开和（或）胰管括约肌切开治疗SO功能紊乱相关性特发性胰腺炎，术后随访6个月，96％患者全身状况及临床症状获得改善。

　　2.4 壶腹部肿瘤、胰腺癌、胰腺转移性肿瘤、胰管乳头状粘蛋白瘤可成为特发性性胰腺炎病因，而胰管创伤性狭窄、十二指肠憩室、十二指肠壁囊肿、胆总管囊肿偶可导致胰腺炎发生。对真正原因不明的急性复发性胰腺炎，长期主胰管内支架引流可使胰腺炎发生（11％），较对照组明显减少（53％）。而疑为胆源性胰脂腺炎者试验性EST则可使75％患者症状明显改善。

　　3 胰管破裂

　　胰管破裂内镜介入治疗取决于破裂后形成内瘘抑或外瘘以及是否合并远端胰管阻塞。Kozarek等[7]经主乳头胰管内支架治疗9例胰内皮瘘，6例置入短支架，另3例合并胰管狭窄者采用长支架越过瘘口引流。治疗后8例瘘管愈合，其中5例瘘管于术后48小时闭合。并发症包括假性囊肿感染与支架移位各1例，均予以更换支架处理。

　　由于单纯药物或外科手术治疗胰内瘘并发症与死亡率相对较高，Kozarek等[8]采用主胰管内支架引流联合药物治疗胰肠瘘与胰腺脓肿，4～6周复查，瘘管闭合、脓肿消失后回收支架，平均随2.5年无一例复发。ERCP显示内瘘起源于胰腺假性囊肿和胰管远端未显示者；由于主胰管阻塞，胰腺未引流部分可发生萎缩或导致慢性阻塞性胰腺炎与复发性瘘。Deviere等[9]联合应用经主乳头胰管内支架引流与经胃或十二指肠腔内引流假性囊肿治疗11例患者，术后平均随访30.2个月，无一例囊肿复发。此方法尤其适用

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