腹腔镜胆囊切除术中转开腹46例分析

张增峰   于亮  段绍斌  
                 新疆自治区中医医院普外一科  830000

胆囊炎、胆囊结石是外科的常见病和多发病，腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创伤小、痛苦轻、安全性高、切口小而美观、术后胃肠功能恢复快及并发症少等优点，有研究证实腹腔镜手术病人还具有术后疼痛指数低，肺功能影响小[1]，术后炎症反映轻[2]，免疫功能损伤小[3-5]等优点。除了尚未开展腹腔镜手术的地区或是因为病人经济情况等原因，几乎完全取代了传统的胆囊开腹手术，成为首选的手术方式[6]，这种方法已被外科界广泛接受并被列为金标准[7-9]。但腹腔镜手术有其特殊的手术环境，对手术设备性能有高度的依赖性，也就决定了它必然有一定的局限性和潜在的危险性。手术中病变复杂，术者的经验不足及当前手术器械的性能局限等方面的原因，也是造成中转开腹可能的客观因素。我院2005年7月至2008年7月共行腹腔镜胆囊切除术3000例，其中中转手术46例。现报道如下：
1.资料和方法
.病例来源于新疆医科大学附属中医医院2005年7月至2008年7月3000例行腹腔镜胆囊切除患者，其中46例中转开腹手术。患者年龄20~85岁，平均约51.23岁。其中男性20例，女性26例。有高血压病史17例，糖尿病史11例，肥胖者13例(BMI>25kg/m2)。右上腹开腹手术史者19例。有胰腺炎病史者18例。胆囊炎反复发作者23例，凝血功能障碍者10例，有胰腺炎病史者16例。

3.结果
 3000例病例其中LC中转开腹46例，占全部病人数1.15%。
 其中因腹腔及局部炎症、粘连致局部解剖结构不清楚23例，18例为粘连严重，大网膜、十二指肠与胆囊、胃及横结肠粘连成团，有的尚处于急性胆囊炎或胆管炎症期，单凭腹腔镜器械分离十分困难;4例因胆囊与肝脏致密结合，镜下分离胆囊床浆膜失败，均术中行中转开腹。1例为急性化脓性胆囊炎造成十二指肠肠壁腐蚀穿孔。
因出血致中转手术者8例,2例系解剖胆囊三角时因右肝动脉变异过分靠近胆囊管误认为胆囊动脉而损伤，造成出血不止;5例因胆囊嵌入肝脏较深或与肝脏结合致密，电凝钩分离胆囊床时损伤肝脏造成出血，术中止血失败，被迫中转;1例因术后第3天发现腹腔出血而行紧急剖腹探查，发现腹壁一小穿刺孔出血不止。
胆管损伤、胆漏5例中，4例伴有急性胆囊炎病人，术后发现病人出现高热、严重腹痛，行ERCP检查发现1例肝总管漏口，考虑系该例患者胆囊管较短，术中剥离胆囊管时电凝钩热力不慎损伤肝总管所致，3例探查发现异常右副肝管或肝外胆管异位汇合而不慎损伤;1例无胆漏，但术后第2天出现黄疽，ERCP检查发现胆总管上段狭窄，探查见金属钛夹夹闭胆管大部，考虑系解剖不清，视野模糊时盲目钳夹所致。
胃肠损伤4例中，均系有多次手术史者，胃肠道与脐部腹壁粘连，套管穿刺损伤胃肠道严重，术中转开腹行粘连松解加胃肠道修补术。
Mirrizi综合征4例，因局部粘连严重，胆囊填满结石，手术切除困难。中转开腹证实为Mirrizi综合征II或III，予分解粘连组织，蚁蚀样剥离胆囊，寻见胆管漏口，留置T型管于胆管内，1个月后胆道造影确认胆管无狭窄、扩张及结石残留，拔除T型管，恢复良好。
恶性肿瘤2例，1例术中病理证实胆囊息肉恶变，并侵犯胆囊壁肌层，予开腹根治手术治疗;另1例术中发现胆总管中段僵硬，壁异常增厚，行快速冰冻，证实为癌，经病人亲属同意后，术中按开腹原则行中转根治。
46例LC中转开腹病人根据各自的具体情况，按原则经积极开腹手术治疗后，恢复顺利，术后均痊愈出院。除1例胆管癌病人因术后2年癌肿复发转移死亡外，未见有严重并发症出现。

4.讨论：
LC不可避免有一定的中转开腹率，本组为1.15%。在LC中适时中转开腹不失为一种有效的补救措施，避免了手术并发症的发生，也是挽救患者生命安全的有效方法。
腹腔及局部炎症，粘连比较严重,有的内脏之间，内脏与腹壁之间粘连成团,分离粘连比较困难,胆囊及三角区处理困难,胆囊包裹性粘连,炎症严重使手术视野内的解剖结构，组织显示不清,胆囊壁与肝脏致密结合,导致术中损伤肝脏，血管或其他副损伤，本组21 例中腹腔及局部炎症、粘连致局部解剖结构不清楚转手术中,存在不同程度粘连，考虑与胆囊炎反复发作有关，

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