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断指再植的某些技术改进 |
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倪建国 方尚志 屠玉兰 徐国康 章志伟
摘要 目的：探讨改进断指再植手术技术的应用结果。方法：采用①先吻合动脉且只吻合一根动脉。②对手指血管采用“随意定点对边四针吻合法”，对80例患者实施了再植手术。结果：再植断指106例，失败8指，成功率为92.4%，平均每指再植时间为2.6小时。结论：采用此法行断指再植缩短了手术时间，并获得了较高的成功率。
关键词 断指 再植术
断指再植术发展的三十多年中，传统的再植方法均为先吻合静脉后再吻合动脉，对手指血管强调吻合6～12针［1，2］。我科在对80例断指再植中对再植技术做了一些改进，效果满意，现总结如下。
临床资料
本组80例106指，男58例，女22例；年龄8～57岁，平均28岁。切割伤26例，冲压伤37例，绞轧伤11例，其他6例，均为完全断离。离断平面末节34指，中节42指，近节30指。断指：拇指23个，食指35个，中指20个，环指18个，小指10个。再植情况：多指再植18例，原位再植60例，转位再值2例。单指手术时间：最长4.5小时，最短1.5小时，本组98断指顺利成活。发生动脉危象3指，发生于术后2～3天，因发现较晚，无探查条件，未做探查(系感染引起)均坏死。4指为静脉危象，经指腹切开滴血，局部滴肝素等处理无效坏死。1指为失去再植条件，术后无血循建立，直到坏死。
我们对断指再植均采用以下顺序：(1)清创：肉眼下做失活组织清除，皮肤消毒并用3%双氧水冲洗，再反复用生理盐水冲洗，1‰新洁尔灭清洁。(2)断指内固定：对关节未破坏者均行单根克氏针或交叉克氏针固定，对拇指与2～5指末节指关节破坏者均行关节融合，对掌指关节破坏者视破坏轻重尽量修复、关节成形或暂时固定二期处理。(3)肌腱修复：对屈肌腱均做KESSLER’S法缝合。(4)动脉吻合：吻合一根较粗指动脉，并采用4针吻合法。(5)神经吻合；抹用外膜吻合法。(6)静脉吻合；以多吻合静脉数为原则，特别是近节。对中节离断一般吻合2根，末节吻合1根，而对甲缘弧附近的离断则无需吻合静脉。(7)缝合皮肤。
讨 论
1.断指再植发展至今，再植方法大致有三种：(1)顺行法；(2)逆行法；(3)延迟法［3］。其共同特点就是先吻合静脉，再吻合动脉。我们认为有以下缺点：(1)增加了断指的缺血时间；(2)断指静脉塌陷寻找困难；(3)万一动脉损伤严重或持续痉挛，因无法解除失去再植条件而前功尽弃；(4)断指成功的关键是动脉吻合，术后动脉危象远比静脉危象难处理，而将时间与精力先花在寻找与吻合静脉上，动脉的吻合质量就要受到影响。先吻合动脉既可观察断指的血循环，增加术者的信心，又可使静脉充盈易于寻找吻合，从而加快手术进程。
2.虞聪［4］等对再植术后断指微血流量测定认为：再植断指微血管流量与吻合动脉数无关，且不影响皮肤感觉的恢复，故只吻合一根动脉不影响断指血供。本组80例106指均吻合一根动脉，因指固有动脉以中指为界存在着明显的向中性优势［5］，示指的尺侧，环、小指的挠侧，指固有动脉较粗，拇指主要动脉也较粗，故再植时应修复较粗动脉。对动脉应避免过多刺激，血管不可游离过长，以免引起血管痉挛，拖延时间。吻合做到准、轻、巧，争取一次通血成功，如果有高质量的动脉吻合，就不必用吻合数量来提高成功率。如果动脉吻合数增加，静脉吻合数也要增加，手术时间就会延长，术者易疲劳而影响血管吻合质量。
3.为了能尽量缩短断指缺血时间，加快手术进程，我们对手指血管采用自创的“随意定点对边四针吻合法”。方法要求：(1)用9“0”缝线；(2)进针边距要适中，一般为管径的1/3～1/2；(3)打结时应使血管断端紧贴对合即可，不应过紧。避免内翻或外卷而造成管腔狭窄；(4)每次打结都要在对牵下进行，以免造成吻合针距不等，影响吻合质量；(5)仅吻合四针。该法有速度快、视野清晰、操作方便、通畅率高等优点。本组80例采用该法吻合血管，均一次通血，极少发生栓塞与漏血情况。
4.静脉回流是否通畅直接影响断指的成活。一般而言，静脉吻合数越多越好，以保证良好的血循环，避免动脉与静脉危象发生。本组病例由于先吻合动脉，静脉吻合为有血吻合，有时造成视野不清，故我们在吻合前先在指根部上止血带，吻合完毕后立即松开，这样有利于及时观察静脉通血情况，也避免了静脉血栓的形成。由于末节组织含量少，对缺氧耐受力强，断面与离断指体的体积比例大，断面渗血多，我们对末节以远的离断，静脉吻合1～0支，[1] [2] 下一页
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