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医源性心脏创伤的若干问题探讨 |
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章志量 陈聪聪 柴 莹
摘要 目的：探讨医源性心脏创伤的损伤机理和救治原则。方法：对近20年来作者处理的19例心脏创伤病人进行回顾性分析研究。结果：全组男性7例，女性12例，年龄11～60岁；致伤原因主要有心脏介入性诊断或治疗过程中的损伤、心包穿刺损伤以及胸外心脏按摩不当。死亡率为19%。结论：心脏创伤的临床表现和凶险程度因其接受的损伤方式及机理形成等因素不同而表现各异，必须根据病情及轻重缓急程度决定抢救方式，才能有效地降低死亡率。
关键词 心脏创伤 医源性损伤
医源性心脏创伤成因复杂，表现凶险，死亡率极高。为探讨其致伤机理及诊治、预防对策，兹对近20年来处理的19例在诊治过程中造成心脏创伤的病人进行回顾性分析。
临床资料
本组共19例，男性7例，女性12例，年龄11～60岁。3例在右心造影中发生右房或室壁穿孔；3例心包积液在行心包穿刺中损伤室壁，其中1例同时损伤左冠状动脉前降支；12例风心病在行二尖瓣球囊扩张术中心室或心房壁穿孔；另有1例车祸致双侧多发性肋骨骨折急诊观察24小时后因呼吸功能不全心跳骤停，胸外心脏按摩无效开胸时发现心包和右心室前壁破裂，显系胸外心脏按摩时肋骨断端内移所致。全组除车祸伤1例外，多在损伤后即刻行心包引流术，然后据情急诊开胸修补抑或后期处理。全组死亡3例，包括车祸伤、造影致心室穿孔、心包穿刺致冠脉损伤各1例。
讨 论
心脏及胸内大血管破裂伤的临床表现及其凶险程度因其接受的损伤方式、致伤途径或伤道形成、心包及/或心腔开放与否、开放口径大小及两者口径的相对比例以及心脏伤道所在腔内的压力大小、冠脉主要分支是否同时受损等因素不同而表现各异［1，2］。
细小锐器直接穿通性损伤甚至嵌入心肌时，仅表现为心脏壁内异物，多无危及生命的急性症状出现，除非正好损伤心脏冠脉系统的主干或重要分支才会导致血心包，影响心肌血供，出现低心排综合征，甚至心跳骤停而致命。本组1例即因心包穿刺损伤冠状动脉前降支，为解除心包填塞急诊开胸手术，虽妥善地予以止血，最后仍因严重的心源性休克于术后12小时死亡。当心脏损伤而心包无伤口或相对较小时，则主要表现为心包内积血或心包填塞，这是行心内诊治操作时不慎造成心腔内向心腔外穿通性损伤的主要临床表现。心包及心脏均保持开放的伤口或胸内大血管伤口向胸腔内开放时，必将表现为严重的失血性休克，病情十分凶险。
尚有部分心脏穿通性损伤，虽在受伤后亦有心包内出血，但不久可因种种因素而产生自限性出血停止、甚至自愈［3］。心室壁的斜行或扁平状穿通性小伤口，可因纵横交错发达的心肌纤维弹性回缩而自行闭合。本组有2例虽在球囊二尖瓣扩张术中电视透视及床边心脏超声检查证实心脏损伤，但在近半月的观察过程中并无心包填塞症状出现，表现为亚临床型［4］，仅在开胸行二尖瓣扩张术时才发现心包积血，心脏损伤破口已无法找到。另有3例由右室造影引起的心脏损伤病人，因受损心腔不同，结果却大相径庭。其中1例右房穿孔末经任何手术处理痊愈，可能是因为右心房为低压腔，即使伤口开放，心包内积血造成的内压增高与右房腔内压力平衡反而起了限制心房出血的作用，但又不致于引起严重的心包填塞，这也是其得以自行愈合的一个重要前提。而心室壁开放性伤口则会导致急性进展的心包填塞，甚至死亡。
明确有心脏创伤者多需急诊手术处理，尤其医源性损伤者，一旦出现血液动力学的改变即应行心包开窗或置管引流术［5］，如有进行性出血现象或虽引流量不大但心包填塞症状明确，则应及早开胸手术。本组病例之所以需积极手术与其除遭受急性损伤外还与原基础病变有关，以二尖瓣球囊扩张术并发心脏穿孔者为例，主要是基于以下考虑：(1)二尖瓣狭窄时左房大、壁薄、压力高，出血自限的可能性不大；(2)病变心脏，尤其是心腔扩大或心肌萎缩者，对心包积血压迫的耐受性小；(3)球囊扩张后再狭窄仍须手术的机率较高，如不清除心包内凝血块，将会导致心包腔粘连和缩窄，大大增加再次手术的困难。本组12例球囊扩张心脏穿孔者，多数按以上原则处理无1例死亡。
减少医源性心脏创伤发生的关键在于预防，包括严格遵守操作常规、规范，以及掌握好某些特殊治疗的适应证。本组1例车祸致双侧多发性肋骨骨折急诊观察24小时后心跳骤停，胸外心脏按摩无效，开胸时发现心包和右心室前壁创伤，显系胸外按摩时肋骨断端内移所致。众所周知，双侧多发性肋骨骨折者是胸外心脏按摩的禁忌证，当时若能果断地开胸进行胸内按摩，病人是否能生还虽不得而知，但心包和右心室前壁当不致损伤。
医源性心脏创伤在开展心脏介入性诊治的单位要保持高[1] [2] 下一页
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