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先天性低位肛门闭锁术后疗效观察 |
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或外阴瘘21例，4例无瘘。手术年龄：3个小时～60天，22例在72小时内接受手术。手术方式：肛门后切21例，会阴部“X”切开4例。术后常规扩肛半年。随诊年龄：3岁2个月～12岁9个月，平均9岁1个月。
二、排便情况
每日排便1～2次者20例，大便性状基本正常。每日排便3～4次者4例，为成形便与稀便交替，偶有污便。另一患儿平均每3天排便一次，性状偏干。所有患儿均有便意。
三、肛门外观及肛诊
20例肛门位置正常，5例有不同程度的肛门前移。实施后切术者仍可见肛门前缘程度不等的“∧”形缺损，内覆粘膜或浅薄瘢痕。5例肛门隐窝形成不良，表现为局部平坦、粘膜外露，其中1例直肠粘膜呈脱垂状。5例局部瘢痕较重，在一定程度上影响肛门括约肌收缩。4例出现肛旁皮赘。约半数患儿肛门指诊感到括约肌张力略低于正常儿。
四、直肠肛管测压检查
10例进行了肛管测压检查，均可引出直肠肛管松弛反射波，但其中8例阈值较高，注气20ml才诱发出现松弛波。7例波形低平，平均1.06 kPa，而其余平均2.00 kPa。直肠肛管压差最大5.10 kPa，最小2.03 kPa，平均3.59 kPa。肛管高压带长度最长2.14cm，最短0.8cm，平均1.51cm，短于正常儿［1］。
五、钡灌肠检查
10例进行了钡灌肠检查，肛管直肠角最小90度，最大115度，平均105度，明显大于正常儿。肛管长度最长2.2cm，最短0.8cm，平均1.2cm，短于正常儿。
讨论
一、先生性低位肛门闭锁是常见的小儿直肠肛门发育畸形。以往对于不合并瘘管的肛门闭锁常规采用原位“X”切开，而对于合并皮肤瘘或外阴瘘者则多采用肛门后切术或“∧”肛门成型术进行治疗。以上术式都比较简单，能解决应急通便问题，并大多获得了远比当时中、高位直肠肛门畸形满意的排便控制能力。近年，人们对于直肠肛门畸形的解剖和病理生理进行了更为深入的研究，并在此基础上提出一些治疗中、高位直肠肛门畸形的新的手术方式，特别是后矢状入路肛门直肠成型术的应用，使中、高位直肠肛门畸形的治疗效果有了较明显提高［2，3］。与此相比，人们对于低位肛门畸形的治疗及术后效果关注较少。本组随访结果显示低位肛门畸形的手术后远期效果并不都令人满意。
二、本组术后肛门外观及功能缺陷的表现
1.合并瘘的内口较深、外口距离肛门较远者，肛门后切术会使肛门前缘敞开，形成一个较大的皮肤、皮下组织或包括部分肛门外括约肌的“∧”形缺损，会阴短缩，此类患儿可能会表现出一定程度的排便功能障碍［4］。
2.瘘口较浅，外口距肛门近的合并皮肤瘘患儿，肛门后切术后也会出现轻度的肛门前缘敞开，粘膜外露，个别患儿出现污粪。
3.上述情况很容易引起部分直肠粘膜的外翻、水肿甚至出血，肛周皮肤也可能出现糜烂及炎症反应，而加重污粪。
4.部分患儿做会阴部“X”切开时各皮瓣不对称、皮肤与创缘对合不严密或感染等因素，可导致局部瘢痕较重，肛门外观不满意，也有个别出现肛旁皮赘。
5.部分患儿肛门前移与尾骨直肠肌发育不良有关，理论上可能会引起便秘。
三、影响低位肛门闭锁患儿术后排便控制能力的因素
1.先天肌肉发育缺陷：本组部分患儿肛门指诊感到括约肌张力较正常儿低，直肠肛管测压中直肠肛管压差平均为3.59 kPa，低于正常儿；肛管高压带长度平均1.51 kPa，亦明显低于正常儿。虽在理论上讲，低位肛门闭锁患儿排便控制的肌肉和神经系统发育要比中、高位畸形成熟得多，但与正常儿比较仍有一定程度的差距。临床表现为由于肛门外括约肌的浅部和皮下部发育不良及瘘管存在等原因使肛门前缘敞开，伴有部分功能的丧失。本组钡灌肠检查的肛管直肠角平均105度，肛管长度平均1.2cm，均劣于正常儿，所以也不能排除耻骨直肠肌等排便控制肌群发育落后的可能性。上述情况导致耻骨直肠肌对肠管的侧方箝闭作用减弱、使肠腔内压力直接作用于肛门括约肌，降低总的排便控制能力。
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