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心跳骤停后的病理生理变化及心脏复苏药物应用进展 |
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朱华栋 周玉淑
心脏骤停是临床上最危险的情况，必须争分夺秒进行心肺复苏。心肺复苏时除了进行心脏按压和呼吸支持等基本生命维持措施外，合理应用复苏药物也是决定心肺复苏能否成功的一个重要因素。近年来，对复苏药物的应用进行了一系列颇有意义的临床和实验研究，对提高心肺复苏的成功率有很大的指导意义。我们对心脏骤停后的某些病理生理变化以及药物应用综述如下。
一、心脏骤停后的一些病理生理变化
1.血循环中儿茶酚胺水平升高：心脏骤停后，血中内源性儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾上腺素)水平急剧升高近50倍［1］。如此高水平的儿茶酚胺却不足以维持动脉血压，具体机制尚不清楚，可能是一些内源性的代谢产物抑制了儿茶酚胺的作用。当给予外源性肾上腺素0.01～0.1mg/kg后，平均动脉压及舒张压比未用肾上腺素的对照组明显升高，这就是应用肾上腺素进行心脏复苏的理论依据。
2.肾上腺素能受体的变化：心跳停止后，严重的缺氧和酸中毒使肾上腺素能α受体脱敏感或受体下调。武建军等［2］观察了大鼠心脏停搏期间α1肾上腺素能受体的变化，结果示心脏骤停早期心脏和肾脏α1受体数量明显下降，随心脏停搏时间延长，其数量又有增加趋势，可能的机制是心跳停止早期产生的大量内源性儿茶酚胺和受体结合，使细胞对受体的内吞作用加强，从而把细胞表面受体转移到细胞内，造成受体下调，随缺氧时间延长，细胞膜成分发生变化，细胞膜上原来隐匿的受体又重新显现出来，表现为受体上调。
3.血中其他血管活性肽类的变化：已有研究表明，心脏复苏成功后，血中血管加压素、血管紧张素Ⅱ和心房利钠因子较复苏前均有明显升高［3］。血管加压素、血管紧张素Ⅱ的增加有助于提高外周循环阻力，恢复自主循环，而心房利钠因子则可拮抗儿茶酚胺、血管加压素、血管紧张素Ⅱ的缩血管效应。心跳停止后，内源性血管加压素、血管紧张素Ⅱ的水平增加，但并不足以恢复自主循环，而补充这些缩血管肽类可能对复苏有利。
4.血中腺苷水平升高：心跳停止后，作为代谢产物之一的腺苷水平明显升高。腺苷能增加心肌的氧供、减少心肌的氧耗，可以引起冠脉的扩张、抑制心肌自律细胞的自动除极、抑制窦房结和房室结的功能，导致心动过缓、房室传导阻滞。另外，腺苷还能抑制儿茶酚胺对心肌的激动效应［4］。
5.再灌注损伤：心脏骤停后，组织灌流停止，心肌细胞并非立即死亡，而再灌注所带来的有害物质如钙离子、氧自由基、铁离子等可能会加速心肌细胞死亡，导致复苏失败。
二、心脏复苏时药物应用研究
1.肾上腺素：目前在心脏复苏的一线药物中，疗效得到公认的是肾上腺素，该药对α、β受体几乎具有相同的兴奋作用，α受体兴奋产生外周血管收缩，进而可以升高主动脉舒张压，而β受体兴奋可以提高心率，加强心肌收缩力。其中对α受体的兴奋作用则是心脏复跳的关键。美国心脏病学会推荐成人心脏复苏时，肾上腺素的标准剂量为每3～5分钟0.5～1.0mg。近年来许多文献报道：大剂量的肾上腺素比标准剂量的肾上腺素更能增加心脏血流，增加冠脉的灌注压而提高心脏复苏的成功率［5］。但亦有相反的报道：大剂量的肾上腺素虽可增加心肌的灌注压和血流量，同时却又降低了心排出量，增加了心肌氧耗，造成心肌缺血、坏死。因此，大剂量肾上腺素虽然可以取得较高的室颤除颤率，但心脏骤停病人的最终死亡率却未能降低。Burchfield等［6］曾提出肾上腺素的最佳用量为0.05～0.10mg/kg，低于此剂量效果不佳，大于此剂量则出现明显毒副作用。但是，至今对肾上腺素的最佳用量问题尚存在一定争议，应继续进行大规模的临床实验研究。
2.其他肾上腺素能兴奋药物：一些研究表明，在心脏复苏时肾上腺素和去甲肾上腺素能改善心肌和脑的灌注，而其他肾上腺素能兴奋药物如去氧肾上腺素、盐酸甲氧胺等效果却不理想［7］，这主要与它们作用于不同类型的α受体有关。在外周血管，α1受体位于血管壁外层，而α2受体则靠近血管腔。兴奋α1、α2受体都可以引起外周血管收缩，在心跳停止后，α1受体脱敏感或受体下调，而α2受体影响较小，此时对α2受体的兴奋成为恢复自主循环的关键。去氧肾上腺素、甲氧胺主要是兴奋α1受体，故心脏复苏时效果不佳，而肾上腺素、去甲肾上腺素对α1、α2受体均有兴奋作用，所以效果较好。目前为止，β受体激动剂在心脏复苏中的作用尚未得到肯定，Linder等［8］对作为&[1] [2] 下一页
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