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梗阻性左半结肠癌手术治疗的体会 |
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左半结肠癌并发梗阻是临床较常见的急腹症之一,据统计,约占结肠急症手术的85%。由于其临床特点的复杂性和特殊性,临床处理的分歧较多,尤其是手术术式的选择。我院自1991年1月~2006年11月共收治梗阻性左半结肠癌32例,现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例,男18例,女14例,年龄36~71岁,平均52.7岁,其中60岁以上18例,占全组的56.2%,病程8 h~6天,临床主要表现为阵发性腹痛,弥漫性腹胀伴肛门停止排气排便,部分患者可伴有呕吐,以肠梗阻收住入院。20例患者有便血及黏液便史(62.5%),14例患者体重明显消瘦(43.8%)。肿瘤部位:癌肿位于结肠脾曲4例(12.5%),降结肠14例(43.8%),乙状结肠10例(31.3%),直肠上端4例(12.5%)。按Dukes分期:B期4例(12.5%),C1期10例(31.3%),C2期16例(50.0%),D期2例(6.3%)。
1.2 治疗方法 具体方法有:(1)术前处理:除各种必要的术前常规检查外,给予持续有效的胃肠减压并且低压清洁灌肠,以清洁梗阻部位以下肠段,积极纠正水、电解质紊乱及低蛋白血症,补充血容量,给予抗生素治疗。(2)本组病例均行手术治疗,其中急诊手术11例,21例择期手术;行Ⅰ期手术22例,行Ⅱ期手术8例,永久性结肠造口术2例。Ⅰ期手术方法:①术中发现肿瘤粘连侵犯较轻,探查肝、脾、淋巴结,发现无异常时术中行Ⅰ期手术。②先将阑尾切除,在阑尾残端内插入大号气囊导尿管于结肠腔内,再在肿块近端1~6 cm 的肠壁上做一切口,置入较粗的导管,外侧一端接入手术床边的大号的引流袋并固定。两管放好后,用生理盐水从导尿管注入肠腔,由另一管引出,反复灌洗,直至引流液变清,再以络合碘和甲硝唑分别灌洗。③肿瘤根治切除,切除前要观察肠管、系膜的血运情况,决定切除的范围。结肠吻合要“上空、下通、口正”,吻合前近端肠管要充分排气,吻合口远端保证通畅,吻合口对合要良好。手术后要放置肛管,每日扩肛1~2次,至肛门自然排气为止。Ⅱ期手术手术方法:肿瘤切除、近端结肠造瘘、二期消化道重建,单纯结肠造瘘、二期肿瘤切除术等。
1.3 结果
1.3.1 病理类型 腺癌23例,黏液癌4例,未分化癌5例。
1.3.2 疗效及术后并发症 治愈出院31例(96.9%);因中毒性休克,败血症和水、电解质紊乱,全身衰竭死亡1例;全组切口感染2例;吻合口瘘1例;随访24例,1、3、5年生存率分别为89%、61%、32%。
2 讨论
结肠癌在我国男女患者肿瘤发生率占第2、3位,而左半结肠癌约占结肠癌发生率的54%左右[1]。结肠癌致肠梗阻是癌肿致肠腔狭窄性梗阻,一般是肿瘤的晚期,患者失去有效的治疗的时机。由于回盲瓣的特殊解剖结构,使结肠梗阻成为一种闭袢性梗阻,左半结肠直径小、弹性差,以干粪便为主的肠内容物较难通过肿瘤引起的狭窄,肠段易较早地发生梗阻。故文献中报道结肠癌梗阻以左半结肠区为最多,占53.15%[2]。左半结肠癌梗阻常因闭袢性肠梗阻致肠壁血供不佳,肠腔内粪块积滞、肠内感染严重、肠壁水肿而术前又不能进行充分的肠道准备,故影响Ⅰ期切除吻合。左半结肠的解剖生理特点及发生并发症时可导致严重的后果:(1)结肠癌伴梗阻患者常有水、电解质紊乱,贫血及低蛋白血症;(2)左半结肠血供差,侧支血管相对较少,易发生肠缺血;(3)常为闭袢性肠梗阻,梗阻近端肠管扩张严重、肠壁水肿,不易愈合;(4)结肠内较多粪便及气体者术后易发生腹胀甚至发生肠吻合口瘘,夏德生等报道死亡率可高达25%~45%[3]。
术前准备:结肠梗阻术前准备,对于治疗减少并发症至关重要。入院后常规胃肠减压,纠正贫血、低蛋白血症,加强营养支持,抗生素使用,补充水、电解质。
术式选择:我们在临床工作中根据患者情况采用不同的术式,有Ⅰ期手术、Ⅱ期手术、单纯结肠造瘘。急性结肠癌并发梗阻实行Ⅰ期手术的观点,逐渐被人们所重视,近年术中灌洗、手术技术的改进、抗生素、营养支持,故Ⅰ期手术被愈来愈多地应用在临床工作中。对于以下情况我们选择了Ⅰ期手术:(1)年龄较轻,体质较好,无严重的并发症,能忍受较长的手术时间;(2)梗阻时间较短,肠壁水肿较轻,色泽及血供良好;(3)术中肠[1] [2] 下一页
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