连秀娟 中华中西医杂志 2004年1月 第5卷 第1期
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)01-0079-02
我院自1989年1月~1996年1月,共收治肝癌230例,其中以梗阻性黄疸(简称梗黄)为首发症状的肝癌9例,占肝癌的3.9%,此9例均经手术及病理证实。现报告如下。
1 临床资料
本组9例,均为男性,年龄51~61岁;病程10天~6个月。上腹隐痛者7例,上腹绞痛者2例;9例均有黄疸,纳差消瘦者6例;皮肤瘙痒者5例,灰白便者4例,肝大者4例,9例均未扪及胆囊肿大,有乙肝病史者4例;乙肝表面抗原阳性者5例,8例检测甲胎蛋白,2例阳性。B超检查9例,8例提示肝内或肝内外胆管扩张。有5例提示扩张的胆管内有低回声或强回声光团,其中3例考虑胆管结石,2例报告胆总管下端梗阻,有3例提示肝脏占位性病变,分别为肝右后叶有一2.3cm×2.7cm的中低回声区,肝门部有一3.5cm×4.3cm的强光团,左肝内叶近肝门处有一3.9cm×4.7cm的较强回声光团,周围有声晕。CT检查6例,4例提示肝内外胆管扩张。2例分别提示肝脏右后叶及左内叶有不规则低密度区。PTC及术中胆道造影4例,3例提示肝内或肝内外胆管扩张,肝总管或胆总管中段梗阻,梗阻部位以下不显影,1例提示胆总管上段变细,充盈缺损。ERCP检查1例,提示三管汇合部以上不显影,考虑肝总管占位病变。术前诊断:胆管癌4例,壶腹部癌3例,胆石症不除外胆管病1例,原发性肝癌1例。
2 手术所见和病理诊断
2.1 手术所见 9例均见胆总管扩张,直径约1.8~3.0cm,肝总管壁不厚,无僵硬及狭窄。切开胆总管,均见胆总管内有暗红色质脆的栓子堵塞胆道。5例术中发现肝脏有癌块,分别为1.5cm×2.0cm、2.0cm×2.5cm、2.5cm×3.0cm、3.0cm×5.0cm、4.0cm×6.0cm大小。术前B超及CT提示肝右后叶有占位病变的1例,但术中未发现肝脏有肿瘤。
2.2 手术方法 9例均行胆总管切开取出癌栓,8例行胆总管T管引流术,1例行左肝外叶切除及胆总管空肠Y形吻合术。
2.3 病理诊断 取胆道栓子及肝脏肿物做病理检查,诊断肝细胞癌5例,肝腺癌4例。
3 讨论
本类型肝癌因其发病独特,即肝内原发癌灶很小时则较早地侵入胆道,引起胆道堵塞,临床首先表现梗阻性黄疸的症状。故很少想到肝癌的可能。常被误诊为胆管癌、胆石症或肝炎。有人报告1例肝细胞癌表现为肝外胆管癌栓,术后9个月尸检时发现肝内肿瘤。又因本类型肝癌发病率低,故未被人们认识而被忽视。国内报告发病率为2.08%~3.4%。本组230例肝癌中发现9例,占3.9%。有人认为本类型肝癌非经病理检查难以确诊。可见本类型肝癌的术前诊断是非常困难的。本组9例,仅1例在术前做出正确诊断。如何在术前对本类型肝癌做出正确诊断,有人提出,乙肝表面抗原阳性、甲胎蛋白阳性、肝内有占位性病变、逆行胰胆管造影胆管内有杯口状影等,可作为诊断依据。
我们认为,对本病的诊断还应注意以下几个问题:
(1)今后在梗阻性黄疸的病人中,除胆管癌、胆石症外,也应考虑到肝癌的可能,应有意识地进行筛选检查,如甲胎蛋白测定等。
(2)虽然AFP测定对肝癌有特异性的诊断意义,但尚有20%~30%的肝癌为AFP阴性。这意味着如单靠AFP来诊断本病将会漏诊。有人认为本类型肝癌AFP阳性率极低,故漏诊会很高。本组病人中,仅2例AFP阳性,其中1例术前诊断肝癌。6例AFP阴性者手术前均未考虑到肝癌而误诊。因此,AFP阴性者不能排除肝癌的可能。
(3)尽管B超及CT是诊断肝癌的重要检查手段,但在本类型肝癌的诊断中,要想通过B超或CT来发现肝占位病变是比较困难的。一是本类型肝癌的肝内癌灶很小,不易被B超及CT发现;二是B超或CT发现肝占位病变,常考虑为胆管癌肝转移。本组9例中,经手术证实4例无肝脏肿瘤块,5例有肝脏肿瘤块者,3例术前B超及CT未发现肝脏肿块。检出
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