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胆囊十二指肠内瘘的临床诊治 |
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[摘要] 目的 探讨胆内瘘的临床诊治方法。方法 回顾性分析笔者从1993年以来参与诊治的9例胆内瘘病人的诊治情况。结果 9例病人无手术死亡,均临床治愈出院,随访9~24个月,1例术后8个月再发胆管狭窄,行胆肠Roux-en-Y吻合术,1例术后13个月出现左半肝内胆管结石合并胆管炎,行左半肝切除后临床治愈。此2例病人再随访12个月,与其他7例病人一样,未再发生胆道结石、胆管炎及胆道狭窄。结论 胆囊十二指肠瘘是胆石症的一种少见且复杂的并发症,诊治过程复杂,误诊率高,手术风险大,需提高认识,加强和完善术前检查以力求术前确诊,仔细和谨慎手术,尽量避免和减少术后并发症的发生。
[关键词] 胆石症;胆瘘;外科手术
胆内瘘是胆囊与肝外胆管、胃肠道三者之间的病理性通道,是胆石症反复发作且引发急性化脓性炎症的结果,是胆石症的一种少见并发症,临床上以胆囊十二指肠瘘最为常见。从1993年以来,笔者参与诊治了9例此类病例,通过复习相关文献,结合临床病理特点,就其在诊断及治疗当中的一些相关问题,特总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共9例病人,其中2例为笔者在基层医院会诊时接诊的。男6例,女3例;年龄57~76岁,平均66.4岁,胆囊炎病史为4~23年,平均为12.7年。
1.2 临床表现及辅助检查 9例病人均有典型的急性结石性胆囊炎反复发作病史,其中6例为再发急性期,1例有急性梗阻性化脓性胆管炎及休克表现。合并有肝、胆总管结石者7例,有黄疸或明确黄疸病史者6例,有或有可疑上消化道出血病史者4例,另有8例合并有不同程度的冠心病、高血压及糖尿病。7例B超提示有胆囊萎缩,肝功能检查异常8例,5例合并有黄疸及凝血功能改变。所有病人术前均未明确诊断有胆内瘘。
1.3 方法 本组9例均手术治疗,手术原则是切除胆囊、修补瘘口、放置引流。其中急诊手术3例,腹腔镜手术中转开腹2例,1例合并有急性梗阻性化脓性胆管炎的病人采取先行胆总管切开减压,以纠正休克抢救生命,待病情稳定后再行第二次手术的方法。
2 结果
9例病人无手术死亡,均临床治愈出院,随访9~24个月,1例术后8个月再发胆管狭窄,行胆肠Roux-en-Y吻合术,1例术后13个月出现左半肝内胆管结石合并胆管炎,行左半肝切除后临床治愈。此2例病人再随访12个月,与其他7例病人一样,再未发生胆道结石、胆管炎及胆道狭窄。
3 讨论
胆囊十二指肠瘘是胆道炎症疾患的少见并发症之一。发生率约占胆系疾病的0.5%~1.9%[1]。除了手术损伤导致的医源性胆内瘘外,多数胆内瘘均系胆囊(道)疾病所致。临床上虽也有胆总管内瘘、肝总管内瘘等,但目前一般将此类疾患归于“Mirizzi综合征”,遂不在此文讨论之列。
近年来,对胆囊结石均采取较为积极的手术治疗方法,随着医疗水平的提高,以及大量有效抗生素的应用,胆囊十二指肠瘘患者已经日趋减少;但在城市低收入人群中以及偏远农村医疗水平较低的地区,本病仍时有发生。本组就有2例系笔者近期在农村基层医院会诊手术时所遇到的。由于本病的诊治过程复杂,极易发生误诊、医源性损伤及复杂严重的术后并发症,故笔者认为有必要对此类疾病加以总结并提高认识。
3.1 发病机制 从病因学角度来看,笔者查阅到的各种国内外文献,均未见到有实验动物病理学模式来验证此病的发病机制,专家及大多数文献作者的观点是:胆囊结石嵌顿于胆囊颈部引发急性梗阻性胆囊炎,炎症侵及胆囊浆膜之后,附近脏器与之粘连、包裹,随着胆囊炎症的持续,胆囊内压力逐渐增加,导致结石压迫胆囊及与之粘连的脏器壁层,引发炎症、水肿、血液循环障碍、坏疽并穿孔所致[2,3]。部分胆囊结石可以通过瘘孔进入附近炎症粘连的胃肠道,而胆汁通过瘘孔进入胃肠道后,胆囊内压力减低,胆囊可出现萎缩,其急性炎症的症状趋于部分缓解。但胆囊结石和炎症的根本问题并未解决,患者仍然有持续的疼痛(上腹部疼痛及背、肩部放射痛),以及恶心呕吐甚至呕血、黑便等上消化道出血症状。所以,此类患者仍需要接受外科手术治疗才能真正解除病患。
3.2 诊断 本病术前确诊一般较为困难,多数情况[1] [2] 下一页
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