胆总管T管引流导致胆管十二指肠瘘5例诊治体会

　　胆总管T 管置入术是肝胆外科的一个基本手术,沿用已久。尤其是对于治疗原发和继发性胆管结石,解除急慢性胆道梗阻,更为常用。但是由于T管置入术后引起胆总管十二指肠瘘(Choledocho duodenal fistula，CDF) 的病例较为少见。我院自1995年9月至2008年5月收治5 例此类病人,现将其诊治体会报告如下。

　　1 临床资料

　　本组共5 例，男3 例，女2 例，年龄41～64 岁，平均年龄50.2 岁。原发病：胆总管结石并肝内胆管结石4 例，壶腹部肿瘤并阻塞性黄疸1 例。术式：胆总管切开取石+ T 管引流术3 例，胆总管切开取石+ T管引流术+ 肝左外叶切除术1 例，姑息性胆总管T管引流减黄术1 例。瘘的确诊方式：4 例胆石症病人术后6 周经窦道行胆道镜取石时疑有胆总管十二指肠瘘形成，后又经T管胆道造影检查证实，未见腹腔漏。1 例壶腹部肿瘤患者行T管置入术后一直开放T 管引流，术后5 周可发现T 管引流管内含大量食物残渣，经T管胆道造影检查证实有胆总管十二指肠瘘形成。

　　2 结 果

　　本组5 例病人中，1 例壶腹部肿瘤的患者死于原发疾病及多器官功能衰竭;3 例无临床症状者未予进一步治疗，1 例患者出现反复发作的胆管炎及右上腹痛，且抗感染治疗有效，均在确诊为胆总管十二指肠瘘后1 个月内行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，随访1.5～3 年，临床症状基本消失。

　　3 讨 论

　　3.1 CDF 的形成原因及预防措施

　　3.1.1 T管短臂过长,末端裁剪不够光滑，直接压迫胆总管及十二指肠壁，致使其发生压迫性溃疡，并逐渐穿透胆总管及十二指肠壁，最终形成胆总管十二指肠瘘。本组2 例患者术中发现属此类情况，故行T 管置入术时应仔细修剪T 管短臂，长度以1.5～2.0 cm为宜。

　　3.1.2 与带管时间长短有关。本组5 例病人胆总管十二指肠瘘均发生于T管置入术后1 月以上，其中1 例患者T 管有人为牵拉史，当时感觉有持续疼痛，渐缓解，未在意，术中探查发现T管短臂已滑入窦道内压迫十二指肠壁产生胆总管十二指肠瘘。因此T管固定一定要确实可靠，尽量避免人为牵拉，如情况允许，应尽早拔除。

　　3.1.3 T管应选择长度及直径大小合适的质软橡胶管为宜，若直径过粗，缝合后会使胆总管壁张力过大，造成管壁缺血;若腹腔内长度过长，T管长臂在腹腔内发生扭曲，T 管短臂则会受牵拉直接压迫胆总管壁，亦可形成胆总管十二指肠瘘;置T 管完毕后，应常规以大网膜覆盖十二指肠与肝下间隙将T 管与十二指肠隔开[1]。

　　3.1.4 手术中对胆总管解剖游离不宜过多，以免影响胆总管壁血液供应，加上此类手术胆总管壁炎症反应往往较为明显，使胆总管壁更为脆弱，一旦受T 管压迫，更容易形成胆总管十二指肠瘘，故术中仔细操作，术后应用有效抗生素控制炎症，可降低胆总管十二指肠瘘的发生机会。

　　3.2 CDF 的诊断 早期诊断极为重要，因为一旦发生胆总管十二指肠瘘，部分病人可有反复发作的胆管炎病史，并使肝功受损。由于本组病人均带T 管，结合经T 管胆道造影检查，不难确诊。另外ERCP、MRCP 对胆总管十二指肠瘘亦有确诊价值[2]。

　　3.3 CDF 的治疗 目前大部分学者认为CDF 应采取积极的手术治疗，特别是对那些瘘口较大，有反复胆管炎发作史的病人，为避免肝功受损，更应尽早手术治疗。手术以胆管空肠Roux-en-Y吻合术为主，若瘘口小于胆总管直径1/3者可直接修补漏口，放T管支持，而瘘口较大者可用胆囊瓣修补[3]。但笔者认为由“T”管所引起的胆总管十二指肠瘘瘘口位置大多位于胆总管的十二指肠上段或十二指肠后段，位置较高，且临床症状源于十二指肠内容物返流所致。单纯行胆管空肠Roux-en-Y吻合术，部分病人术后可出现胆总管下端的“漏斗综合征”，由于本组病人例数较少，未出现此并发症，但在临床上应引起足够重视。

　　【参考文献】

　　1] 黎介寿.手术学全集(普通外科卷) [M].北京:人民军医出版社,2001：703-705.

　　[2] 黄志强.胆道外科学[M] . 北京:人民军医出版社,1991：11-12.

　　[3] 龚建平，周永碧.胆总管十二指肠瘘的诊断和外科治疗[J] . 第三军医大学学报,2000,22(3)：287-290.
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