微创钢板接骨术在肱骨近端骨折中的应用

　　【关键词】 骨折

　　本院自2005年3月至2007年3月利用微创钢板接骨术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)治疗肱骨近端骨折20例，取得良好疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男12例，女8例;年龄18～65岁，平均42.3岁。致伤原因：车祸10例，跌倒8例，高处坠落2例。骨折类型按照Neer分类法:二部分骨折11例，三部分骨折7例，四部分骨折2例。合并脑外伤4例,下肢骨折3例,多发肋骨骨折、血气胸1例。

　　1.2 手术方法 颈丛+臂丛麻醉下，沙滩椅位，患肩垫高，采用肩关节前外侧小切口，切口始于肩峰前1.5cm，朝肱骨三角肌粗隆向远端延伸5cm，顺肌纤维方向纵行劈开三角肌至腋神经上缘，使用1-0可吸收线缝合标记劈裂处最远端。暴露肱骨大结节及骨折断端，清理血肿及嵌入组织后，以结节间沟作为复位标志，通过牵引及橇拨推压等间接复位手段达到初步复位，多根克氏针临时固定并C型臂X线机确认基本解剖复位，紧贴骨膜沿肱骨外侧面剥离后，置入合适长度肱骨近端解剖型钢板或肱骨近端锁定钢板(locking proximal humeral plate, LPHP),钢板近端置于大结节上,注意不能太靠近端以防肩峰撞击。远侧皮肤在三角肌止点前方作适当的纵行切口以显露接骨板远端,C型臂X线机再次确认骨折位置好钢板基本贴附，固定螺丝，常规置引流。术后屈肘90°三角巾悬吊2～4周，拔除引流后即开始医生指导下的正规功能锻炼。

　　2 结果

　　本组患者手术时间80～180min，术中出血80～200ml;术后住院4～10d。20例患者进行6～30个月的随访，骨折均获连接，骨折愈合时间8～24周。按照 Neer标准[1]评定肩关节功能：优12例，满意7例，不满意1例，优良率95%。

　　3 讨论

　　肩关节前外侧小切口在术中作为“移动的窗口”，辅以上肢的内外旋能满足大部分骨折的暴露与间接复位,手术损伤小，无须过多的剥离及广泛显露，对骨折断端血运损害小，符合微创理念。但需注意在创口的远端缝合1针，以免牵拉致三角肌的进一步撕裂而损伤横过创口下方的腋神经。微创钢板接骨术 (MIPO) 是近年骨折生物学内固定的一个新进展。其重要原理为通过间接复位技术复位骨折，然后通过远离骨折部位的小切口引入钢板固定骨折。在固定骨折的同时，尽可能保留骨折断端的血供,促进骨折愈合，减少了肱骨头坏死的发生。Fankhauser[2]报道用HPLP治疗肱骨近端骨折获得良好效果;作者认为对于年轻骨质质量较好的患者，使用国产肱骨近端解剖钢板也能胜任坚强内固定和早期功能锻炼。

　　由于肩关节前外侧小切口手术窗相对较小，骨折复位需要多次X线透视，这无疑增加射线对术者的危害及手术时间的延长，且过多的牵拉有损伤腋神经之虞。作者认为以下情况不适合使用此技术：(1)伴有肩关节脱位，骨折移位显著,估计间接复位困难的三或四部分骨折。(2)骨质疏松严重的老龄患者。(3)三角肌非常发达估计暴露困难的患者。(4)开放伤或伴有血管神经损伤,需要探察的患者。 肩关节是全身活动范围最大的关节，术后合理的功能锻炼是达到良好手术效果的关键。作者发现Neer[3]介绍的康复计划是很有效的分阶段训练方法。在初始阶段的前6周开始一系列的被动辅助性练习，包括钟摆样运动，仰卧位双手握一根短棒的外旋运动以及借助滑轮的前举练习;第二阶段康复的重点是主动的牵拉和抗力性运动训练，包括站立位的前举和外展，采用橡皮带来加强肩袖和三角肌的力量。第三阶段通常始于术后12周，开始巩固性练习，采用橡皮管和力量性运动来增强牵拉性练习，开始负荷重量约为0.5kg,逐渐增加至约不超过2.5kg。如果能配合太极拳锻炼，将会达到更好的效果。本组1例功能评定为差的患者，估计与多发肋骨骨折行闭式引流致手术延迟，胸壁肌群附丽区粘连严重，肌肉挛缩有关。

　　【参考文献】

　　1 王亦璁主编 . 骨与关节损伤. 第3版 . 北京: 人民卫生出版社, 2001.487～496.

　　2 Fankhauser Florian MD， Boldin Christian MD， Schippinger Gert MD.New Locking Plate for Unstable Fractures of the Proximal Humerus. Clinical Orthopaedics & Related Research， 2005, (430): 176～181.

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