椎旁肌间隙入路在腰椎骨折内固定术中的应用

　　【关键词】 骨折

　　后正中入路经椎弓根钉棒系统固定是治疗腰椎骨折的最常用方法之一，但存在椎旁肌的广泛剥离从而形成瘢痕组织，容易发生腰椎术后综合征(FBSS)。自2002年2月至2006年12月，本科应用经椎旁肌间隙入路、加短节段椎弓根钉棒系统内固定、手术治疗不需要行椎管减压的腰椎骨折28例，取得较好的临床效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择单节段腰椎压缩性或爆裂性骨折无神经症状不需行椎管减压的病人58例，随机分为两组：第1组为后正中入路手术组30例，男18例，女12例;年龄35～60岁。单纯腰椎压缩性骨折10例，腰椎爆裂性骨折20例;L1 14例，L2 8例，L3 5例，L4 3例。第2组为椎旁肌间隙入路手术组28例，男17例，女11例;年龄30～58岁。单纯腰椎压缩性骨折9例，腰椎爆裂性骨折19例;L1 12例，L2 8例，L3 6例，L4 2例。两组年龄、性别、骨折类型和骨折部位差异无显著性。两组均应用短节段椎弓根钉棒系统固定。

　　1.2 手术方法 后正中入路以病变节段为中心，直接经浅深筋膜到达棘突及腰背筋膜，从棘突顶点分离腰背筋膜，再经棘突，椎板、关节突关节后方行骨膜下剥离椎旁肌，如必要，可将椎旁肌一直剥离至图1 经多裂肌与最长肌间隙手术入路示意图横突，并常规安装椎弓根钉棒系统。第二组椎旁肌间隙入路(图1)以伤椎后正中皮肤切口，腰背筋膜使用双切口，棘突旁2cm切开腰背筋膜， 从内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间的肌间隙钝性分开进入直达关节突。显露椎弓根进针点后置入导针定位，经C型臂X线透视定位准确后植入椎弓根螺钉，安装纵横连接。

　　1.3 术后处理 切口内放置普通引流管1～2d，抗生素应用3～5d，术后2～3个月内下床行走，腰围固定1～3个月。

　　2 结果

　　后正中入路手术组手术时间70～120minn，术中出血量300～1000ml。椎旁肌间隙入路手术组手术时间50～90min，术中出血量100～400ml。无1例发生术中并发症。全部病人均获随访6个月～4年，术后均未发生感染，未出现断钉、断棒情况，伤椎前缘高度和后凸畸形角均无明显丢失。Beaujon-Lassale功能评分[1]：后正中入路手术组平均17.2分，椎旁肌间隙入路手术组平均19.8分。后正中入路手术组发生FBSS 9例，椎旁肌间隙入路手术发生FBSS 3例。两组手术时间、出血量、Beaujon-Lassale功能评分和发生FBSS的差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　3.1 FBSS是腰椎手术后一种常见的并发症 被定义为：腰骶椎术后未缓解或复发的慢性疼痛。在美国FBSS在腰椎手术患者中的发病率为5%～40%，平均为15%[2，3]。本组病人主要引起下腰痛和腰背肌无力。以往研究显示：椎旁肌的神经源性改变和肌源性改变是造成这种并发症的两大原因。目前多数学者赞同神经源性改变一说，认为下腰痛是因为脊神经后支术中受损，而腰背肌无力则是由于椎旁肌的失神经支配萎缩所致[4]。另有学者认为在术中使用牵开器，可造成肌肉内压升高，血供受阻，从而导致后腰背肌萎缩、无力，术后腰背不适[5，6]。

　　3.2 腰神经后支损伤与下腰痛 腰神经后支行至横突间肌内侧缘立即分出后内侧支及后外侧支。腰神经后内侧支在下位椎骨横突后面，向下位于横突及上关节突所形成的沟内，绕过上关节突的外侧缘，进人后内侧支骨纤维管。出骨纤维管后向内下斜行，至椎弓板的后面转向下方，跨越1～3个椎骨，重叠分布于关节突连线内侧的关节囊韧带及肌肉。腰神经后外侧支沿横突背面向外下方斜行。腰椎后路手术中在剥离椎旁肌时，容易伤及后内侧支;腰动脉背侧分支常有出血，强力电凝这些血管常会损伤与之相伴性的腰神经后支。腰椎后路手术中的有关操作，包括剥离椎旁肌、椎板减压、以及过度牵拉神经根都可能会影响脊神经后支。手术时对骶棘肌和腰神经后内侧支的剥离、牵拉和术后瘢痕形成的影响，导致骶棘肌的失神经支配和肌肉纤维化。腰椎后路手术后，约有81%病人的下腰痛与此神经的损伤刺激有关。

　　3.3 腰动脉背侧支与下腰痛 腰椎后路手术中腰背肌使用牵开器的牵拉强度、牵拉时间和手术的暴露范围都会对腰动脉背侧支(主要是分布于竖脊肌的降肌支)供血产生影响。椎旁肌缺血时间过长代谢紊乱，从而造成坏死萎缩，导致术后腰背不适。

　　3.4 腰椎后正中入路手术对椎旁肌本身损伤很大，并更容易损伤脊神经后内侧支和腰动脉后支的降肌支，造成椎旁肌的失神经支配萎缩和缺血性萎缩，从而引起FBSS。而腰椎椎旁

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