非扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折 附85例报告

　　【关键词】 交锁髓

　　交锁髓内钉技术源于20世纪40年代Kunnscher。从此交锁髓内钉技术被广泛应用于各种严重骨折的固定及长骨骨连接不正、骨不连的治疗。而非扩髓交锁髓内钉无外固定支架的缺点，具有髓内固定优点亦无接骨板固定后欠稳定的缺点[1]，且对髓内血运破坏干扰较小，骨愈合快[2]，其应用逐渐增多。本院2001年8月至2006年12月采用非扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折85例，疗效良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组85例患者，男56例，女29例;年龄16～61岁，平均32岁。新鲜骨折82例，陈旧性骨折3例;开放性骨折21例，闭合性骨折64例;粉碎性骨折28例;左侧38例，右侧47例。骨折部位：中上段13例，中段30例，中下段42例;闭合复位63例，切开复位22例。致伤原因：机动车撞伤59例，余为高处坠落伤和重物砸伤。入院时合并休克8例，腹腔内脏损伤1例，伴有其它部位骨折19例。静力型固定61例，动力型固定24例。

　　1.2 方法 本组均采用连续硬膜外麻醉，麻醉满意后置患者于平卧体位。难于复位的陈旧性骨折，可采用截石位行患侧跟骨牵引，以维持复位后的位置。(1)手术适应证：目前认为非扩髓交锁髓内钉是治疗胫骨开放性骨折的首选方法，尤其适用于I、II型及IIIA型骨折，如果近、远端都能用锁钉锁住，所有复杂闭合的胫骨骨折均可用非扩髓交锁髓内钉治疗[1]。(2)髓内钉选择：不分左右侧，根据X线片上胫骨髓腔最窄部分选择钉的直径和长度，上端位于平台下0.3～1.0cm，下端位于踝穴上2.5cm。钉体最粗直径8mm。(3)骨折复位：插钉前将骨折复位，大多数新鲜骨折易于手法复位，可进行闭合插钉，若为多段骨折或粉碎性骨折，可在骨折部位做一切口,切开直视下复位。(4)髓钉安放：先安放远端锁钉，若骨折端有分离移位可通过足跟纵向扣击，减少骨折断端的间隙，然后安放近端锁钉。远端锁钉的放置借助于Oxthofix公司生产的导向器，安放2枚锁钉。近端锁钉导向装置安放近端锁钉。(5)术后处理：术后治疗包括预防感染、消肿、活血化瘀和对症处理。鼓励尽早进行关节活动，包括膝、踝及足的小关节活动。对于不能主动活动的患者，应用CPM进行关节活动练习。

　　2 结果

　　本组随访72例(均在半年以上)。膝、踝关节完全恢复正常68例，占94.4%;骨折愈合时间8～21周，平均13.5周。2例出现锁钉断裂，但未影响骨折愈合，胫骨中上1/3骨折中，骨折远端向后成角畸形1例，发生骨折延迟愈合1例，无1例严重并发症发生。

　　3 讨论

　　3.1 不需扩髓的优点 手术操作较扩髓髓内钉简单，手术时间缩短，本组手术均在27～70min内完成，平均45min;非扩髓髓内钉能最大限度减少骨折局部受损害的血运遭受手术操作和固定物造成的进一步损害，对髓内血运及破坏干扰小，骨折愈合快。扩髓穿钉可使骨及皮质血供减少30%～80%[3]、感染及骨不愈合率高[4]。

　　3.2 术中锁钉瞄准失败 在非扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折中，瞄准失败是每台手术中都有可能出现的问题。本组有21例患者手术中未一次瞄准成功。有学者[5]研究结果表明，瞄准失败的原因：(1)手术操作问题：包括髓内钉入点不正确;(2)器械问题：包括髓内钉的过粗或过细选择;(3)胫骨解剖结构异常问题：解决好术中锁钉瞄准失败问题，是手术的成败关键。

　　3.3 并发症 使用髓内钉治疗胫骨骨折，可能出现的并发症包括感染、筋膜间隙综合征、脂肪栓塞、骨折排列不齐、骨折延迟愈合和不愈合，锁钉或主钉断裂。由于非扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折手术时间短，骨折端可无切口，感染率极低[2]，本组85例均为甲级愈合，术后均出现患肢不同程度肿胀，经过脱水、消肿、配合功能练习，均未发生下肢深静脉炎。并发症：(1)锁钉失败：锁钉失败是交锁髓内钉常见并发症之一，多见于静态锁封中，骨折远端用一枚螺钉的失败率明显高于用二枚螺钉的失败率。螺钉断裂多发生在术后6～12周，常见于肥胖病人，多发生于髓腔宽的胫骨或干骺端，但并不影响骨折愈合[5]。(2)交锁髓内钉断裂：小直径胫骨交锁钉易发生固定失败。(3)交锁髓内钉是一种弹性固定：骨折端有微小活动，刺激骨痂生长，有利于骨的愈合;带锁髓内钉的抗扭强度、抗变刚度及轴向屈服负重的能力强于加压钢板和单侧外固定架，同时应力遮挡小，减少了骨折后骨质疏松症的发生，也避免了AO钢板固定术后出现的钢板下坏死，因此不易出现固定失败。因其具有足够长度，控制骨折旋转，可以早期关节功能锻炼和负重等优点，比其它治疗方法如钢板内固定和外固定支架更具有优

[1] [2] 下一页