股骨骨折术后骨不连原因及治疗对策

　　【关键词】 股骨骨折

　　股骨干骨折(fractures of femoral shaft)约占全身骨折的6%。骨折后若处理不当可导致骨不愈合。本院自2001年3月至2006年12月，共收治股骨骨折术后骨不连26例患者，进行有效治疗，取得了良好效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 26例患者中，男19例，女7例;年龄21～56岁，平均36岁。院内发生18例，院外转入8例。致伤原因：车祸伤11例，坠落伤5例，砸伤4例，机械伤6例。骨折部位：股骨上段5例，中段15例，下段6例。骨折类型(按AO分型)：A型2例，B型10例，C型14例;闭合性骨折18例，开放性骨折8例。固定方法：普通钢板固定7例，加压钢板固定5例，DHS固定2例，L型钢板固定3例，交锁髓内钉固定8例，其他固定1例。X线摄片观察：钢板断裂3例，螺丝钉断裂退出6例，髓内钉断裂4例，碎骨片游离、骨缺损8例，骨折端吸收无骨痂形成5例(其中2例为开放性骨折术后并发骨髓炎)。骨不连时间：1～2.5年，平均15个月，其中2例为2次骨折。

　　1.2 治疗方法 针对股骨骨折术后骨不连的不同患者采用不同的治疗方法：(1)内固定断裂伴骨缺损：拆除原固定植入物，重新选择内固定术式，修正残端，清理瘢痕组织、贯通骨髓腔，根据骨缺损程度，分别予取自体髂骨植骨。(2)髓内钉固定系肥大型骨不连：将静力固定改为动力化，取髂骨内自体红骨髓50ml(每支10ml针筒内预先留置肝素针剂600U)，在C臂机透视下即刻注入骨折端。(3)术后并发骨髓炎:手术分二期进行，第一期拆除内固定，切除窦道，刮除炎性肉芽组织，清除游离死骨，反复冲洗后，改外固定支架固定，留置双向引流管，持续冲洗2～3周，术后应用敏感抗生素1～2周，延迟到第二阶段直至感染征象消失，创口完全由健康肉芽组织填充，4个月后经第二次手术行自体松质骨移植。

　　2 结果

　　26例股骨骨折术后骨不连患者，经1～3年随访，均达到骨性愈合，平均愈合时间14个月，除2例因残端缺损短缩约5cm，行走略跛行，1例膝关节屈伸5°～90°外，余均正常。

　　3 讨论

　　股骨干骨折内固定术后骨不连原因很多，主要有以下几方面：(1)手术操作不规范：手术操作时骨膜剥离过多，造成骨膜破坏，骨膜损伤不利于膜内成骨，导致骨折端缺血性改变，影响愈合;或者碎骨片处理不当，游离的碎骨块没能正确复位或被丢弃，造成骨折端的缺损;内固定选择不当，钢板螺钉过短，髓内钉过细或进入远段过短及使用enders 钉等内固定材料不足以承受局部较大的旋转和侧向应力[1]，螺钉过短，未穿过对侧骨皮质，钻头较粗把持力不足，钢板未预弯与骨皮质存在间隙，影响骨折的稳定性，出现侧向应力效应，可发生骨吸收和骨不连。按A0学派的观点，坚强的内固定才能确保骨折愈合，故选择钢板内固定时，其长度必须为骨折部骨干直径的4～6倍，钢板应放在张力侧，钻头丝攻要配套，骨折线两侧螺丝钉固定要平行，螺钉要穿出对侧皮质1～2个螺纹间距;选择髓内钉时，长短粗细要适宜，顺行钉、逆行钉要根据骨折部位的高低来定，一般中上段以顺行钉为好，下1/3段可考虑使用逆行钉。用髓内钉内固定尽量闭合复位以保护骨折端的血运，髓内钉远端锁钉放置后应轻轻回敲把柄，使骨折间固定紧密牢固，一般髓内钉固定4～6个月后，可改静力为动力化，以促进骨折愈合。髓内钉治疗的缺陷是经固定后，骨折端有应力遮挡，骨折线吸收后骨折间隙明显增大成为骨不连的直接原因[2]。(2)创伤程度：高能量的损伤，周围组织损伤较大，骨缺损，严重的开放性骨折、创口污染致股骨骨折术后并发感染，骨不愈合者机率约为1%～3%[3]。开放创口12h以后，一期手术比二期手术感染机会明显增加。所以手术尽量在伤后12h内进行，12h以上的开放性伤口应彻底清创，待创口稳定(一般为7～10d)再行内固定治疗。

　　活动性软组织感染和并发骨髓炎是内固定的绝对禁忌证;而局部软组织条件不佳应为相对禁忌证。正确指导功能锻炼对于股骨骨折的愈合至关重要，过分强调早期活动而不考虑局部因素，甚或强行被动活动(包括CPM机锻炼)，过早负重而致术后再骨折。由于骨折早期修复以网状骨为主，骨小梁不坚实，此时固定十分重要，而逐渐行关节功能锻炼，但应适度进行，循序渐进，又不宜负重过早，否则内固定失效，易引起骨不连[4]。

　　【参考文献】

　　1 刘威，成传德，闻亚非，等. 带锁髓内钉治疗股骨干骨折的常见并发症分析.中华骨科杂志，2001，21(5)：317～319.

　　2 孙正文，张世君，李文刚.带锁髓内钉治疗

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