疏松性下肢骨折的内固定治疗

　　【摘要】 随着人类寿命延长及老年人活动增多，骨折疏松性下肢骨折的临床发生率逐步增高。治疗不能单纯满足于骨折的解剖复位，应力求恢复其原有功能，由于骨质疏松性骨折所具有的骨折粉碎程度高、手术复位困难、术后内固定易松动等特点，骨质疏松性下肢脆性骨折一直是临床治疗中的难点。内固定物在疏松骨质中把持力降低及老年和骨质疏松患者骨愈合能力相对较差是制约肢体功能恢复的主要瓶颈。应把增强骨折端内固定术后的稳定性及进行早期有效的功能锻炼作为治疗的关键。本文回顾了相关文献，对下肢骨质疏松性骨折的内固定材料、内固定的理念及改良与临床疗效进行综述。

　　【关键词】 骨质疏松;骨折;治疗

　　骨质疏松症的主要危害是发生脆性骨折，即骨质疏松性骨折(osteoporotic fracture)。骨质疏松性下肢骨折易发生于髋部及股骨远端。骨折类型以粉碎性居多，不但复位和固定困难，而且人工植入物易松动、脱落，极易发生再骨折。下肢疏松性骨折固定的目的主要是重建骨折端稳定性，促进骨折早期愈合，恢复患者站立及行走功能，防止废用性骨质疏松及下肢深静脉血栓。

　　1 髋部骨折的内固定

　　髋部骨折在骨质疏松骨折中危害最严重。大多数股骨近端骨折发生于老年人及骨质疏松患者，中等或较小的创伤即可导致。它包括关节囊内及囊外骨折，囊内骨折主要为股骨颈骨折，囊外骨折包括股骨粗隆间及粗隆下骨折。

　　1.1 髋关节囊内骨折(股骨颈骨折)的内固定治疗

　　此部位血供差，骨折愈合时间长，甚至出现畸形愈合或不愈合。基底型股骨颈骨折断端血供较好，可以予以内固定手术治疗;头下型、头颈型及经颈型骨折血供破坏较大，原则上不宜行内固定治疗，应在下肢牵引后行人工髋关节置换术[1]。股骨颈骨折内固定术后骨不连及股骨头坏死的发生率为13%和11%，骨折复位质量对内固定手术的并发症发生率有较明显影响[2]。目前最常用的内固定的装置有两种：多根空心钉及滑动加压螺钉加侧方钢板系统。

　　1.1.1 多枚空心螺钉 此方法创伤较小、操作简单。但外侧皮质的强度对螺钉稳定性有明显影响，如果外侧皮质强度不够，无法承受一定的扭力，螺钉不能牢靠固定于其上，将非常容易出现骨不连等并发症。多枚空心螺钉在抗侧弯及扭转上与滑动加压装置没有明显差异，但在轴向负载上不如滑动加压装置[3]。Mattsson等应用两枚空心螺钉治疗移位的股骨颈骨折60例,年龄60～98岁,患者在术后头一周就可参加日常活动，获得满意疗效[4]。Skala-Rosenbaum等使用多枚空心钉治疗47例疏松性股骨颈骨折患者，治愈率71%，认为空心螺钉在GardonⅠ、Ⅱ型骨折患者中应用效果较好[5]。

　　1.1.2 动力髋螺钉(DHS)系统 该装置可在股骨颈轴向进行动力加压，其外侧钢板对疏松皮质有较大把持作用，并可加用护板对外侧皮质进行保护。DHS治疗不稳定的Garden Ⅲ/Ⅳ型骨折可以避免骨折再次移位[6]。Yih-shiunn等采用DHS治疗84例60岁以上的股骨颈骨折病人，获得满意疗效，认为DHS在老年及骨质疏松症患者的股骨颈骨折中因其简单、有效和高成功率而值得推荐[7]。但髋拉力螺钉套筒与侧方钢板的角度仍存在争议。

　　1.1.3 人工关节置换术 可使患者获得早期活动能力，避免废用性骨质流失。由于有移位的股骨颈骨折内固定后常发生骨不连及缺血性坏死，合并髋臼疾病或严重骨折移位的老年及骨质疏松症患者可受益于一期的全髋关节置换术[8,9]。该方法虽避免了骨不连和缺血性坏死，但也可能带来假体松动、下沉及术后疼痛等并发症。

　　1.2 髋关节囊外疏松性骨折的内固定治疗 包括股骨粗隆间及粗隆下骨折，股骨粗隆下骨折是发生于股骨小粗隆与股骨干峡部之间的骨折，是股骨粗隆周围骨折的一种特殊类型。短期的治疗目的是早期的活动及稳定性的建立，远期的目标是恢复病人独立行走能力[10]。髋关节囊外骨折常用的内固定器械有两大类：动力加压髋螺钉钢板系统(DHS)或髓内固定装置。

　　1.2.1 DHS内固定系统 目前，对骨质疏松性股骨粗隆间骨折和粗隆下骨折是否应用DHS固定，在临床治疗中仍存在争议。有学者报道该装置改善了内植物抗疲劳特性，在治疗疏松性股骨粗隆间及粗隆下骨折中取得较高的骨折治愈率及较低的并发症发生率，并允许患者早期活动，是一种简单、有效、安全的固定方法[11，12]。但也有学者认为DHS对疏松股骨粗隆间骨折的固定是失败的，主要原因不是由于钢板的断裂，而是螺钉自股骨头切出，其发生率为4%～10%[13]。中等和严重的股骨头术后塌陷率超过80% [14]。

　　1.2

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