【关键词】 高龄人;骨折;髋部;手术
随着人口老龄化和高能量损伤日益增多，老年髋部骨折呈逐年上升趋势〔1〕。美国目前每年发生率高达25万人，专家预测到2040年该数字将达到50万人。其中90%发生于65岁以上的老年人。其有以下特点：①骨质疏松、骨量减少，骨的物理强度降低，骨折固定的可靠性也明显降低〔2〕;②老年人常合并多种慢性内科疾病，难以耐受较大的手术创伤;③长期卧床易发生呼吸道、泌尿道感染、褥疮、深静脉血栓(DVT)等并发症，危及生命。该部位骨折的主要问题是高龄病人长期卧床所引起的并发症和后遗髋内翻畸形，髋关节疼痛〔1,3,4〕。 因此，对其治疗目的应是尽可能减少手术创伤，获得骨折的良好复位，早期坚强内固定，允许患者尽早离床活动，减少并发症，并尽早恢复髋关节的功能，提高生活质量〔5〕。近30年来对该类骨折的治疗倾向于手术治疗〔4〕。目前，手术方式主要为切开或闭合复位，股骨颈骨折有经皮穿针三根空心钉固定和切开空心加压螺钉固定还有人工关节置换，股骨转子间骨折应用钉板系统〔常用的有动力髋螺钉(DHS)和动力髁螺钉(DCS)〕或髓内钉系统〔包括Gamma钉，股骨近端髓内钉(PNF)和Fixion可膨胀股骨近端髓内钉〕内固定，此外还有外固定系统及人工关节置换等。然而每种方法都有自身缺陷。改进骨折的治疗方法，是近年国内外学者研究的热点。本文对此作一综述。
1 DHS
DHS由一块钢板和滑动螺钉组成，颈干角为135°。其钢板固定住股骨的一侧，滑动螺钉通过钢板孔插入股骨颈，从而起到固定作用。生物力学研究发现DHS具有静力性和动力性加压作用，且具有张力带作用，骨折端可严密加压，有利于骨折愈合，它主要适用于稳定的转子间骨折，对于不稳定的转子间骨折以及逆转子间骨折不宜使用。临床应用中发现DHS具有以下缺点：①需要切开暴露骨折端进行复位，创伤大，过多剥离骨折端使骨折愈合时间延长;②无有效的抗旋转作用，易产生骨折端旋转移位;③DHS力学的特点使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生嵌压，但股骨转子周围为高应力区，和股骨颈的压应力相反，对于内侧皮质的应力缓解较差，应力会集中在钢板及螺丝钉上，因此钢板及螺丝钉的断裂比例也较高;④股骨头受力时，负荷传导通过股骨颈钉和股骨转子外侧骨皮质，对紧贴大转子外侧骨皮质的钢板有拔出的分力，降低了固定的效果，在小转子周围产生应力遮挡作用，增加了去除内固定后发生早期再骨折的风险〔6〕;⑤DHS的钢板位于股骨外侧，需要良好的内侧支撑，但老年患者骨质疏松，股骨头和股骨距附近骨质强度降低或粉碎而缺乏支撑，造成钉板和骨界面结合欠佳，难以发挥出DHS滑动和加压的优势，使得股骨距更易塌陷、股骨颈短缩，造成髋内翻畸形甚至股骨颈螺钉切出股骨头。Kim等〔7〕报告不稳定性骨折合并骨质疏松患者失败率超过50%，认为在这种情况下不应该选择DHS治疗。
2 DCS
DCS由DHS所派生，颈干角为95°，半螺纹设计的10.5 mm螺钉与主板为尾端可加压的自动滑动设计，它是AO专为股骨髁上及髁间骨折所设计的。后来，在治疗股骨转子下骨折时发现当骨折线刚好位于DHS进钉点或转子粉碎影响DHS进针时，使用DCS能获得与DHS相似的力学效果，而且DCS螺钉的深螺纹设计可以克服疏松骨质对内固定物的把持力不足，使得DCS治疗老年股骨转子下骨折的疗效得到学术界的认可〔8〕，另外它还可以用于治疗逆转子间骨折。其缺点是创伤相对较大，需要在术前对老年转子下骨折的患者做好正确的评估。
3 Gamma钉
Gamma钉由1根髓内钉、1根滑动螺钉以及1根防旋螺钉组成。其主钉位于扩髓后的髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压式，使股骨内外侧均承受较大应力，稳定了骨折内固定。
Gamma钉综合了DHS与髓内钉的优点：钉与股骨头颈相连，力臂缩短、扭矩减小，剪力小，作用在骨折端的折弯力相对较小，局部的加压作用更直接，2枚股骨颈拉力螺钉能有效地防止旋转，加之远端锁钉具有抗短缩及旋转的能力，对转子区骨折有很好的固定作用。可靠的固定允许患者比DHS更早地进行功能锻炼，有利于关节功能的恢复。另外骨折复位为闭合操作，出血量少，减少了切开复位带来的伤口感染等相关并发症，无疑有利于老年人的术后康复。Sadowski等〔9〕通过研究证实了髓内固定系统比钉板系统更加稳定，而手术及住院时间缩短32%，失血量减少24%，尤其对不稳定型转子间骨折，髓内固定系统更具优势。 由于上述优点，Gamma钉一经出现即被广泛应用于各种转子间骨折。但临床发现Gamma钉存在较多的并发症：①主钉插入困难，插入时易发生股骨近端骨折。这种医源性的骨折是术
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