肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效分析

　　随着人口的老龄化，肱骨近端骨折的发病率不断升高，因骨折部位接近肩关节，故对其治疗要求较高。非手术治疗主要适用于无移位或轻度移位骨折，对移位的骨折需要手术治疗，但目前治疗方法的选择争议较大，临床报道的结果也不一致[1]。自2003年6月至2006年1月，本科应用肱骨近端锁定接骨板(Locking Proximal Humeral Plate，LPHP)内固定治疗25例肱骨近端骨折患者，疗效满意，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组25例，男15例，女10例;年龄50～78岁，平均62.5岁。均为闭合性新鲜骨折。高能量损伤16例(车祸伤13例、高处坠落伤3例);低能量损伤9例(均为摔伤)。骨折类型：根据Neer分类法，2部分骨折6例、3部分12例、4部分7例。伴肱骨头前脱位11例，肩袖及关节囊撕裂6例，伴其它部位骨折4例(图1)。

　　1.2 手术方法

　　在臂丛麻醉或全麻下，患者取仰卧位，患肩垫高，取三角肌与胸大肌间入路，保护头静脉并向内牵开，充分显露肱骨近端。注意不要过度劈开以免损伤腋神经，尽可能不切开关节囊，注意保护骨折片上的组织、关节囊和肩袖血运。在肩外展位牵引下，通过撬拨推压骨折块达到初步复位，克氏针临时固定，C型臂X线机透视检查满意后，选择适当长度的LPHP安放于肱骨大结节近侧止点头侧5 mm，结节间沟后缘远侧10 mm处固定。远侧皮肤在三角肌止点前方作适当的纵行切口以显露接骨板远端。C型臂X线机透视确认骨折端对位对线、LPHP贴附良好后，接骨板近侧端使用钻头导向器作引导，钻孔，测深后选择合适长度的锁定螺钉拧入并锁定。将骨折碎块及撕裂的肩袖用可吸收缝线通过LPHP近端的缝合孔进行缝合修补，拔出临时固定的克氏针。透视下证实骨折复位佳、内固定可靠、检查肩关节被动活动良好即可。冲洗止血后，置负压引流管1根，逐层闭合切口。

　　1.3 术后处理

　　术后颈腕带悬吊固定3～4周。术后2～3d开始肩关节被动活动功能锻炼，逐渐增加活动范围。6～8周X线片证实骨折愈合后，可逐渐进行上肢关节主动运动。

　　2 结果

　　25例均获随访7～20个月，平均10.6个月。无1例发生术后感染、神经血管损伤、内固定断裂、畸形愈合、肱骨头坏死。25例均获得愈合，愈合时间为6～14周，平均7.8周。患者肱骨大结节均无移位，2例肱骨小结节轻度移位，但终获愈合。肩关节功能评定采用Constant评分，本组平均分为87.2分，优9例、良12例、中4例，优良率84%(图2)。

　　3 讨论

　　肱骨近端骨折的治疗方法多年来一直存在争议[1]，骨折的治疗随着骨折粉碎程度的增加，骨折预后越差。选择治疗方法时必须考虑到患者的全身情况、骨质疏松、功能恢复、肱骨头血运及软组织完整性等多方面因素。以往对于肱骨近端的3、4部分骨折，认为是人工关节置换的适应证。但关节置换存在着术后肩关节不稳，肩袖损伤，异位骨化，术后假体松动及使用寿命的问题，术后肩关节的功能不尽人意，少数患者还可出现假体周围骨折。研究显示，不负重的关节能在关节面塌陷前通过爬行替代完全完成骨长入，肱骨头坏死吸收的程度决定着术后肩关节的功能恢复情况，肱骨头缩小或部分吸收，仍能有较好的功能，只有肱骨头完全坏死吸收，肩关节功能才会较差。所以目前许多学者[2]认为肱骨近端骨折还应采取坚强的内固定。

　　对于2、3、4部分骨折，由于骨折粉碎，传统的切开复位内固定方法，如克氏针内固定、T形钢板及三叶钢板等，固定不牢固，术后不能早期锻炼，需要较长时间的外固定，术后患者的肱骨头坏死率较高，肩关节功能恢复也较差 [3]。近年来，随着骨科内固定器材的不断改进，骨折内固定观念也逐渐发生改变。肱骨近端锁定钢板是根据肱骨近端骨折特点设计的，完全遵循了弹性生物学内固定的原则，尤其适用于肱骨近端粉碎性骨折，具有明显的优点[4]：(1)作为一种内固定支架，改变了接骨板与骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式，最大程度地保护了骨膜和骨的血运;(2)近端的螺钉孔采用的是锁定螺钉孔的设计，使钢板与螺钉之间存在着成角稳定性，固定后可避免骨折复位的丢失，术后允许较早的功能锻炼;(3)肱骨近端锁定螺钉向不同方向交叉的设计，使钉板间锁定固定有较好的锚合力和抗拉力，可防止螺钉退出和内固定松动，对肱骨头的支持固定较其他钢板固定明显加强，尤其适用于粉碎性骨折[5]。以往对于肱骨头粉碎性骨折和骨质疏松患者的治疗，由于缺少良好有效的固定，患者只能采用人工关节置换的方法治疗，而LPHP的使用减少了人工关节置

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