Gustilo B型胫骨骨折的早期治疗

　　GustiloⅢB型胫骨骨折多由高能量损伤引起，常伴有广泛的软组织损伤和骨缺损，其伤后污染较重，临床上处理起来比较困难，据统计该骨折发生深部感染可达33.3%，骨不连者发生率为45.1%，骨髓炎发生率为57.61%，二期截肢率可达27.45%。传统的治疗方法病人卧床时间长、换药时间长，极易导致创口感染和骨髓炎，肢体残疾率较高。我们从1997年7月至2006年7月共收治开放性胫腓骨骨折347例，其中GustiloⅢB型胫骨骨折31例，采用早期软组织覆盖，早期骨折内固定和植骨治疗，取得满意疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例男23例，女8例，年龄13～70岁，平均32.5岁，致伤原因：车祸伤19例，坠落伤8例，其他伤4例。

　　1.2 治疗方法 本组病例施行软组织覆盖的时间为伤后2～9 d，平均为7 d，对肌皮瓣的选择取决于损伤部位的软组织损伤的程度，如表1所示。表1 本组病例所采用的皮瓣及例数损伤部位 肌皮瓣名称例数小腿近1/3腓肠肌皮瓣7背阔肌皮瓣

　　根据胫骨骨折的部位和创面清创的情况，选择骨折固定的方法，其中自动加压钢板内固定7例，不扩髓交锁髓内钉固定15例，外固定支架固定9例，12例伴有骨缺损者，于伤后(46～67 d，平均57 d)行骨移植术。

　　1.3 术后处理 术后常规抗生素治疗7～12 d，每隔1个月定期拍片复查。

　　2 结果

　　本组病例经过12～24个月的随访，平均15.6个月，结果显示：游离肌皮瓣覆盖13例，成活12例，成活率为92.3%;局部肌皮瓣转移18例，成活17例，成活率为94.4%，其中发生表浅感染3例，占9.6%;发生骨髓炎1例，占3.2%。骨折愈合时间为18～62周，平均39周，31例肢体全部存活。肢体功能恢复，优28例，占90.3%;良3例，占9.7%。本组病例最早在术后6周扶拐下床活动，最迟在术后36周，平均15周，术后1年无须扶拐能下地行走者30例。

　　3 讨论

　　由于GustiloⅢB型胫骨骨折多由高能量损伤引起，常合并有广泛的软组织损伤或缺损，对此类骨折的最主要目的是在对软组织正确处理的同时，对骨折进行稳定的固定。而传统的治疗方法则容易发生骨髓炎，骨折不愈合，住院时间长，住院费用高，而且肢体伤残率较高。随着清创技术及内固定技术的不断进步，使GustiloⅢB型胫骨骨折患者治疗后有了较大的改善[1]。

　　3.1 早期软组织覆盖的优越性 由于GustiloⅢB型胫骨骨折是较为严重的创伤，骨折后髓腔内的血供遭到破坏，骨折愈合缺乏足够的血供，使缺血的骨折段的愈合受到明显影响。若处理不当，易导致骨折延迟愈合或不愈合，发生骨髓炎。若应用血供丰富的肌皮瓣覆盖创面，骨折局部血供就会重新建立，骨折段的血流量增加，从而有利于促进骨折的愈合。肌皮瓣除有促进骨折愈合的功能外，还有改善创面的血供、促进创面愈合和很强的抗感染作用[2，3]。

　　3.2 软组织覆盖的时间 早期软组织覆盖创面是此类骨折治疗的关键。早期覆盖和7 d内闭合伤口能避免和减少感染和其他并发症的发生，有利于骨折愈合，为实施进一步的治疗提供了可能。关于软组织覆盖的时间，有几种不同的观点。Francel等提出为15 d以内，而Byrd等[4]认为在0～5 d为宜。本组病例早期软组织覆盖均在伤后6 d内(平均4.5 d)。GustiloⅢB型胫骨骨折，软组织损伤重，污染严重，有些病人在就诊时已经在伤后6 h以上，做一次清创不能完全清除所有的坏死和失活组织，我们认为还应在48～72 h内反复清创才能得到一个干净的创面。加之软组织缺损多，肢体肿胀等原因，故此类病人不具有一期闭合伤口的条件，应按照Cadle与Cierny提出的原则，在反复清创后7 d内闭合伤口。Russell等报道中，一期伤口的感染率为20%，骨不愈合率为16%，而延迟一期伤口闭合的感染率为3%，骨不愈合率为3%。

　　3.3 肌皮瓣的选择 肌皮瓣的选择应根据损伤创面的位置、损伤的程度、大小，污染程度以及血管情况来决定。如果创面周围软组织损伤严重，血供较差，应尽量避免采用局部肌皮瓣转移，因为转移后的肌皮瓣血运会受影响，而造成皮瓣坏死。我们认为小腿的局部肌皮瓣较适于胫骨上、中1/3部位的皮肤缺损，对创面大于30 cm2或在胫骨下1/3处的创面则不宜采用，而应考虑行游离肌皮瓣移植。

　　3.4 GustiloⅢB型胫骨骨折的内固定 在早期治疗中，创造一个有利于骨折愈合和软组织修复

[1] [2] 下一页