后装放疗和骨与软组织恶性肿瘤保肢

　　1 概述

　　近年来，辅助大剂量化疗和放疗以保肢术为主的综合治疗，成为四肢骨与软组织恶性肿瘤治疗的发展趋势。大量研究证明，对于软组织肉瘤结合局部放疗有助于提高肿瘤局部控制率[1~4]。骨与软组织恶性肿瘤的保肢术，无论根治性切除或有限性广泛切除辅助放化疗等综合治疗，肿瘤的局部复发率、远期生存率并不显逊于截肢者。在骨与软组织肿瘤的外科保肢治疗中，始终存在彻底切除肿瘤与尽量保留骨与软组织的矛盾;为了尽量降低肿瘤的局部复发，要求彻底切除肿瘤(即恶性骨肿瘤切除范围为肿瘤的实体、包膜、反应区及其周围2~3 cm部分正常组织，事实上这样的切除要求有很大困难，特别是临近肘关节和膝关节的肿瘤)，同时肿瘤切除越彻底，骨与软组织缺损就越大，保肢的难度也就越大。辅助性外照射治疗对于亚临床病灶，能起到减少局部复发的效果。然而对于肿瘤大、侵犯重要血管神经或由于解剖关系致使肿瘤无法达到彻底切除的部位，常规放射剂量很难达到治疗要求，这就需要提高瘤细胞残留处的局部剂量，而不增加正常组织的并发症。对于实行边缘切除怀疑瘤床中有瘤细胞残留的部位，如辅以术后大剂量体外放射治疗，必然影响未成年儿童骨骼的生长，以及人工假体的使用寿命，尚且受到周围正常组织及高危器官耐受性的限制[5～6];后装放疗显示了其巨大的优势。 后装放射治疗(afterloading brachytherapy)属于近距离放射治疗。近距离放疗 (Brachytherapy)是放射源距离所照部位在5cm以内，有别于传统的体外放射治疗(external beam radiotherapy)，应用放射性核素独特的物理特性，在靶区产生高剂量，而在周围正常组织迅速衰减，从而达到既能杀灭肿瘤又能保护正常组织减少并发症的效果。近距离放射治疗包括腔内照射、管内照射、组织间照射和术中置管后装照射及膜照射等多种方式。现代后装放疗技术，在术中根据不同要求于瘤床放置一条或数条施源器(塑胶管)，术后通过计算机控制的后装放射治疗机控制放射性核素源在不同部位的驻留位置和时间，从而达到灵活多变的剂量设计，最大限度杀灭肿瘤细胞，而不影响周围血管神经等正常组织，提高肿瘤局部控制率和保肢效果，利于保肢术后的肢体功能恢复，并且后装放疗技术允许术后获得确切的病理证实后(3～5 d内)再行放疗，同体外放射治疗相比缩短了治疗时间[7]。 近距离放疗应用于骨与软组织肿瘤治疗的优点：①解决了术野肿瘤残留问题，最大限度的杀灭肿瘤细胞，又不影响周围血管、神经，从而保证肢体重建后有较好的血供，使神经免受损伤，大大提高保肢的质量。②对于无法手术切除的转移性骨肿瘤，可提供较好的辅助治疗手段，特别是既往放疗区域的再发肿瘤不适宜行体外放射治疗者。③高剂量率后装放射可在短时间(几分钟)内使肿瘤受到高剂量照射，可在门诊治疗，无需长时间住院及护理，减少了医护人员工作量，方便了病人，减少了痛苦。④放射性核素192 铱其显著物理特性为单源有效治疗半径2.2 cm，这样可根据肿瘤体积和形态灵活布源，使肿瘤细胞受到足够而均匀的照射，且能有效保护正常组织和器官。

　　2 后装放射治疗的历史及其在骨与软组织肿瘤应用现状

　　近距离放疗的历史可追溯到1898年居里夫人发现镭以后，1905年临床进行的第一例镭针插植，30年代Paterson和Perker建立镭针插植规则及剂量计算方法，1953年Henschke等首先将放射性金粒植入肿瘤内进行治疗，并引入后装(afterloading)放疗的概念，即后装放疗是先在病人的治疗部位放置不带放射源的治疗容器，包括能与放射源导管连接的空的装源管或相应的辅助器材(又称施源器)，然后在安全防护条件下或借助遥控装置，在隔离房操纵放射源通过放射源导管，送至已安放在病人体腔内的管道内，进行放射治疗。 60年代Chssague Pierquin及Dutreix发展了巴黎系统，各种放射剂量计算的简单化和近似化使近距离照射剂量的掌握更容易，促进了后装放射治疗的使用。20世纪70年代后，后装放疗发展加快，20世纪80年代的现代技术，尤其是荷兰Naclertron公司，生产出现代高剂量近距离遥控后装放疗机，以及80年代末具有更高强度、更微细体积的微型源192Ir(铱)的出现，用微机控制步进马达驱动高活性放射性192Ir，使后装放疗进入革新的阶段，使近距离放疗的治疗范围由传统的妇科肿瘤发展到鼻咽癌、鼻腔癌、食管癌、前列腺癌、支气管肺癌、胰腺癌、乳腺癌、眼部肿瘤、中枢神经系统肿瘤、头颈部肿瘤及骨与软组织肿瘤等领域[8]。近距离放疗作为骨与软组织肿瘤综合治疗的一部分，正得到越来越广泛的应用。国外有较多报道后装放疗应用于骨

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