DHS治疗股骨粗隆间骨折致骨折不愈合原因分析及对策

　　【关键词】 DHS;股骨粗隆间骨折;骨折不愈合

　　股骨粗隆间骨折是股骨颈基底部至小粗隆间的一种骨折，其中绝大多数为老年人骨折，并常伴有骨质疏松及其他内科疾病，青年人多为暴力性骨折。根据目前治疗股骨粗隆间骨折内固定的选择，DHS是一种对股骨粗隆间骨折行之有效的内固定方法，其具备滑动与加压的双重功能。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 观察随访本院1999-2009年的400例股骨粗隆间骨折DHS内固定的患者，发现有10例骨折延迟愈合或骨折不愈合，占总数的2.5%。其中男性中有6例骨折不愈合，女性中4例骨折不愈合，而男女75岁以上者共有7例不愈合，青年患者30～45岁有3例。

　　1.2 手术方法 术前均行胫骨结节骨牵引1周，术中采用腰硬联合麻醉，暴露骨折部及大粗隆，外展牵引复位，在大粗隆下2～3cm用角度定位器45°角钻入导针至股骨颈，C型臂X线机透视下复位良好后拧入粗纹螺钉及安装接骨板，放置橡皮管引流，术后穿防旋鞋。拆线后行半髋“人”字石膏外固定外展位8～12周。

　　2 结果

　　以上有10例术后1年复查X线发现骨折对位对线较好，但少有骨痂生长或无骨痂生长。其中7例骨折2～3年后有一定骨痂生长，3例骨折线处呈硬化现象,骨折未愈合，需二次手术植骨。

　　3 讨论

　　3.1 股骨粗隆间骨折内固定DHS适应证的选择 DHS适合于大多数股骨粗隆间骨折，即EvansⅠ～Ⅳ型，是目前最具代表性的治疗股骨粗隆间骨折的钉板系统。DHS经过股骨颈的拉力螺钉固定于骨折近端，另一端为板状固定骨折远端，具有静力加压与动力加压双重功能，能保持良好的颈干角，允许早期部分或完全负重。但对于粉碎性不稳定的股骨粗隆间骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力难以通过股骨距传导，螺钉切割股骨头，易导致钢板疲劳断裂，骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生。因此，DHS并不适合于所有粗隆间骨折。对骨折累及大粗隆、严重粉碎性粗隆下骨折，骨折线位于DHS进针处时则不适用。对于逆粗隆间骨折，由于骨折近端有向外移位的倾向，而DHS系统又是通过使近端骨块向外下移位加压获得稳定的，因此极易导致固定失败。由于DHS是一种部分载荷的钉板内固定系统，对严重骨质疏松患者，骨质对抗头钉的剪切力、扭转力的能力差，易出现主钉穿出股骨颈、螺钉松动等缺陷。而DHS具有滑动、加压双重功能，反粗隆骨折的骨折近端发生移位的方向与DHS螺钉滑动方向一致，无法实现骨折端的加压;相反，固定还会促使骨折近端向外移位，成为DHS内固定的禁忌证。DHS术式的抗旋转作用较弱，对股骨粗隆间严重粉碎性骨折，易致术后发生骨折碎块的移位，出现髋内翻，影响疗效。故对于稳定型股骨转子间骨折动力髋螺钉(DHS)较适合，而不稳定型则应首选股骨近端髓内钉[1]，术前认真阅读X线片及评估骨折分型选择内固定是保障骨折愈合的关键。

　　3.2 术中导针前倾角大小是导致骨折不愈合的另一重要因素 前倾角过大或过小可造成股骨距应力分散，特别是术中反复钉入导针及粗纹螺钉导致股骨粗隆血供破坏，可致股骨头坏死。术中用探针测试是否在股骨颈部，周围有否骨质;平行导针钻1～2枚克氏针，防止用粗钻时股骨颈头旋转，内固定安装结束时拔出克氏针;后并平行拉力钉钻入一枚松质骨螺钉防旋转。

　　3.3 术中对小转子骨折的复位 根据生物力学测试结果，小粗隆缺损后，其对侧的张应力增加60%，小粗隆广泛缺损后，改变了股骨距应力传导。临床上，粗隆部骨折多伴小粗隆骨折。由于小粗隆有良好的血供，内收肌止点是股骨距应力传导部分，良好的小粗隆复位，有助于股骨粗隆间骨折内固定术后的稳定及维持骨折处的血供，而内侧骨皮质是否连续是转子间骨折是否稳定的关键[2]。如果后内侧无接触而失去完整性，股骨头颈部将发生内收和后倾，颈干角将变大或减小，可用拉力钉下第一颗松质骨螺钉固定。内侧骨皮质缺损必须植入自体骨或者同种异体骨。术后C型臂X线机透视髋关节正位片和侧位片，防止粗纹螺钉钉入股骨颈后侧。

　　3.4 内科疾病及骨质疏松的影响 股骨粗隆间骨折多数为老年人的骨折，由于老年人多有内科疾病且合并骨质疏松。根据本院400例股骨粗隆间骨折患者追踪，以上10例中有7例为年龄>75岁，均有较严

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