关于小腿坏疽截肢平面的探讨

　　骨筋膜室综合征最常发生于小腿，处理不当可导致小腿坏疽，此时外科医生能做的只有截肢以挽救病人的生命。截肢平面的高低直接影响病人日后的生活质量，但过分追求截肢长度而忽略医疗原则，往往导致残端感染，瘢痕形成，构成不理想残肢，反而不适合装配现代假肢。于2003年7月―2004年7月遇2例病人因追求残肢长度行膝下截肢，形成不良残肢，报告如下。

　　1 临床资料

　　例1 男，32岁，因煤气罐爆炸被抛到10米远处摔伤右小腿，急到当地医院就诊，给予石膏固定，60 h转入本院。入院时查体：右小腿明显肿胀、水泡形成，皮肤苍白、冰冷，足背动脉消失，小腿运动、感觉功能消失。X线片见右胫腓骨骨折。诊断为右胫腓骨骨折并骨筋膜室综合征。立即在局麻下行切开减压将小腿彻底减压，敷料包扎，跟骨牵引。术后3 d见小腿皮肤部分坏死，肌肉大部坏死，遂行扩创术。术中见小腿各肌群全部坏死遂决定行截肢术，因病人家属强烈要求保留膝关节，故行膝下截肢，保留胫骨结节。术后切口坏死感染，经换药40 d而愈。残端遗留贴骨瘢痕。3个月后按装假肢，明显负重痛，不愿再次手术。

　　例2 男，27岁，因车祸伤及右小腿，疼痛、不敢活动，急到当地医院就诊，诊断为右胫腓骨骨折，给予切开复位外固定支架固定，术后病人感右下肢疼痛剧烈，趾端感觉减退，颜色变黑，于术后3 d转入本院。查体：右小腿外固定支架固定，明显肿胀，前外侧长6　cm切口，血性渗液，右足趾血运差，色黑，感觉减退。X线片见右胫腓骨骨折。入院后检查准备行截肢术，术中见小腿各肌群全部坏死，动静脉分叉处栓塞，切除腓骨小头，保留胫骨结节，缝合。术后切口坏死感染，经换药1个月后肉芽生长，游离植皮后创面愈合。残端遗留贴骨瘢痕。3个月后按装假肢，遗留严重残端痛。不愿再次手术。

　　2 讨论

　　骨筋膜室综合征即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经急性缺血而产生的一系列症状和体征。一旦发生，肌肉完全缺血4 h即可发生坏死，虽再恢复血液供应也不再恢复;神经缺血30 min即可出现功能障碍，缺血12~24 h，可致永久性功能丧失。小腿的皮肤属肌皮动脉系统，尽管位于间室外，若小腿肌肉坏死，则通过肌肉至皮肤的血管栓塞，引起皮肤的缺血乃至坏死。若小腿肌肉坏死，有时坏死范围非常广泛可包括腓肠肌股骨起点，片面追求残肢长度，强行保留胫骨结节，根本无法彻底清除坏死组织，勉强存活的皮肤亦因肌皮动脉的栓塞而缺血，创面感染在所难免。重者形成残端骨髓炎，轻者虽可经换药、植皮获得创面愈合，但形成的贴骨瘢痕，在假肢接受腔的活塞中会造成残肢疼痛。以前为避免残端感染，对小腿肌肉广泛坏死者采用大腿截肢术。但随着现代假肢技术的提高，膝关节离断成为一个理想的截肢部位。骨筋膜室综合征肌肉广泛坏死时，小腿皮肤血运受损，但髌前皮肤及窝皮肤有良好的血运，且髌前皮肤弹性好、耐磨。膝关节离断截肢，是股骨髁的残肢端负重，有良好的承重能力，承重力线符合人体生物力线的要求。残肢长度好，能充分操纵假肢，且残肢皮肤有软的内套与硬的假肢接受腔相隔离，而大腿截肢的残肢皮肤是直接与假肢接受腔相接触，膝离断假肢的代偿功能要优于大腿假肢。综上所述，当因骨筋膜室综合征处理不当引起小腿肌肉坏死时，若行大腿截肢，无法保留残肢长度，若片面追求保留残肢长度行膝下截肢必然导致残端感染，瘢痕愈合，形成不理想残肢，反而不适合装配现代假肢。膝关节离断则可最大限度的保留残肢长度，且使残端皮肤具有适当的活动性和伸所力，为良好残肢，是良好的截肢部位。

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