切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折效果观察

　　【关键词】 跟骨;骨折;骨折固定术;解剖结构;胸腰椎压缩骨折

　　跟骨由于解剖结构复杂，周围局部软组织覆盖质量差，因此发生骨折后处理往往较为困难，且预后不良。近年来随着技术的改善和内固定器械的更新，切开复位内固定手术治疗越来越多地应用于跟骨关节内骨折，疗效也不断提高。本院2006年2月～2009年10月共收治跟骨关节内骨折患者15例，均采用切开复位重建钢板内固定进行治疗，取得令人满意效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组15例共20足，男11例，女4例，年龄16～58岁，平均37.1岁。其中单侧骨折10例，双侧骨折5例。致伤原因：高处跌落伤12足，车祸伤6足，压砸伤2足。6例伴有其他伤，其中骨盆骨折3例，胸腰椎压缩骨折2例，股骨髁骨骨折和踝关节骨折各1例，肋骨骨折合并创伤性休克1例。所有患者术前均常规摄跟骨正侧位、轴位X线片检查及行水平位、冠状面CT扫描，其中9例行三维CT重建。所有患者按Sander标准分型[1]：Ⅱ型6足，Ⅲ型10例，Ⅳ型4足。本组手术时间为骨折后1～8天，平均3.7天。

　　1.2 手术治疗 患者采用硬膜外麻醉，取仰卧位或健侧卧位，患肢小腿扎气囊止血带，做跟骨外侧“L”形切口，切口起始于外踝上3～5cm，切口向下于跟腱前缘纵行延长至足背皮肤与足底皮肤相交处，转成水平向前至第5跖骨基底近侧。逐层切开皮肤，直接性骨膜下锐性切剥将皮瓣掀起，显露距下后关节面后、外侧面及骰关节。用3根克氏针分别固定在腓骨、距骨和骰骨，牵开皮瓣以维持切口显露，注意保护皮瓣及腓侧长短肌腱。直视下撬拔复位塌陷、旋转的关节面及骨折，恢复关节面平整，若骨折塌陷严重则取自体髂骨或同种异体骨植骨，根据骨折情况将钢板修剪、边缘打磨及预弯，敷贴在骨面上并以螺钉内固定。术毕放置橡皮负压引流管，逐层缝合伤口后加压包扎。

　　1.3 术后处理 术后不作局部外固定。患肢抬高30°放置3～4天，常规应用广谱抗生素1周预防感染。术后1天开始脚趾被动活动，2天疼痛减轻后开始足趾和踝关节的主动屈伸活动，并逐渐加大活动量和强度。术后48～72h内无明显渗出则拔除引流管，术后6周摄X线片确认骨折愈合后可在帮助下无负重行走，并逐渐部分负重，8～12周后开始完全负重。

　　1.4 疗效评定标准 按Maryland足部评分系统[2]评价疗效：无疼痛、行走正常、恢复正常工作和生活且评分90～100为优;行走基本正常、可有轻微行走疼痛、恢复工作和生活且评分75～89为良;跟骨畸形复杂、轻微跛行、较明显行走疼痛、不能进行原来工作且评分5～74为可;评分小于50为差。

　　2 结果

　　本组15例共20足均骨性愈合，无术后感染、皮肤挫伤坏死及骨不连、畸形愈合等并发症。1足术后发生腓肠神经损伤，经内科对症治疗后好转。所有患者均获随访，随访时间为6～24个月。术后Maryland足部评分系统显示，疗效评定优9足，良8足，可2足，差1足，优良率为85.00%。各种类型骨折疗效，见表1。表1 术后患足功能Maryland评分 (n)

　　3 讨论

　　跟骨在人体负重和行走中起重要作用，在其受到外界高能量损伤时常常引起粉碎性骨折或关节内骨折。传统非手术方法治疗往往不能获得满意解剖复位，疗效差且致残率较高，简单石膏制动或撬拔治疗仅适用于未波及跟距关节面的骨折，而跟骨关节内骨折多涉及移位、距下关节后关节面损伤等。随着生物力学研究和手术水平的提高，跟骨关节内骨折疗效满意率逐渐提高，大量研究表明，切开复位内固定手术可获得疗效的临床效果。朱豪东等[3]行外侧L型切口后采用跟骨解剖型钢板进行内固定治疗，结果优良率达82.4%，术后跟骨大体形态得到恢复。向文东等[4]采用切开复位后跟骨钛钢板内固定治疗48例累及距下关节的患者，优良率为86%，均获得骨性愈合，术后发生伤口感染及切口皮肤坏死各2例。郑常青等[5]切开复位用Y型钢板内固定治疗，亦取得优良率为91.4%的效果。本组患者15例共20足，经切开复位钢板内固定术均获骨性愈合，术后3个月疗效评价优良率为85.00%，与上述资料相近。

　　跟骨关节内骨折严重时可伴有较

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