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腹茧症合并不孕三例报告 |
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武小文 朱桂金 章汉旺
例1 22岁, 婚后3年同居未孕，月经规则，男方精液检查正常。子宫输卵管造影显示：双侧输卵管伞端梗阻。妇科检查正常。入院诊断：原发性不孕症，双侧输卵管伞端梗阻。入院第3天在连续硬膜外麻醉下行腹腔镜检查术，气腹针穿刺，显示压力为12～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。继续充气，压力持续上升，超过20 mm Hg，重新穿刺充气，压力仍高，回抽显示局部有气体腔存在，拔出气腹针，见气泡自切口逸出，反复穿刺4次失败，决定行开放式腹腔镜检查。在脐部切开2 cm，但反复提取，一直找不到腹膜，仅见膜状组织下的肠管。扩大切口约5 cm，见皮肤、皮下脂肪、肌鞘、肌肉组织结构正常，腹膜结构缺如，仅见疏松膜状组织，多层分离后又见类似结构，膜下可见肠管，但未能找到肠管浆膜层，肠管间均可见类似组织。经多位医生探查，仍为类似结构，无法找到腹膜。之后放弃手术，常规缝合，术后经过顺利。
例2 25岁，婚后4年未孕，月经规则，男方未检查。子宫输卵管造影显示：左侧输卵管伞端梗阻，右侧输卵管通畅，但偏长。既往史：幼时因肠梗阻行手术治疗，经过不详。妇科检查正常。入院诊断：原发性不孕症，左侧输卵管伞端梗阻。入院后行腹腔镜检查术，穿刺时显示腹腔压力为10～11 mm Hg，充气时压力不断增高，达20～22 mm Hg,腹部隆起不均匀，肝浊音界不消失，反复穿刺3次均未成功。行开放式腹腔镜检查术，仍找不到腹膜，遂切开腹壁4 cm，所见结构与例1相似，无法找到腹膜，遂关腹。术后经过顺利。
例3 25岁，婚后4年未孕，月经规则，男方精液检查正常，子宫输卵管造影显示:双侧输卵管伞端积水。身体检查无异常。入院诊断：原发性不孕症，双侧输卵管伞端积水。行腹腔镜检查术，经脐轮下切口穿刺，显示腹腔内压力11～12 mm Hg，充气约2 L，气腹形成良好，扩大切口，套管针（鞘）（trocar）穿刺顺利，窥视盆腔脏器被一层膜状组织完全包裹，一直延续到双侧盆壁，无法窥及盆腔脏器，仅在举宫器牵动子宫时，才隐约可见子宫轮廓，其余部分无法辨认，均被膜状组织疏松包裹，表面见较多的细网状血管。初步认定为炎症粘连，试图分离。分别剪开相当于子宫和左侧附件区的膜状组织，见层层包裹的疏松结缔组织，始终未见子宫的浆膜层和输卵管样结构。自宫颈注入美蓝液，在靠近盆壁的膜状物下，见少量蓝色液体浸润。窥视肝、脾、胃、胆囊、横膈未见异常，大网膜存在。在中腹部肠曲间见广泛的薄膜状的粘连，呈淡黄色。宫腔镜检查未见异常。术后顺利。
讨论 腹茧症（abdominal cocoon）是一种少见的腹腔疾患，其特征是腹腔部分或全部的脏器被纤维膜包裹。发病的原因包括先天性发育异常［1］，腹腔内异物刺激，长期的腹膜透析也容易并发腹茧症［2］。Foo等［3］认为，经血倒流合并病毒感染是引起本症的原因。纤维包膜可为单层，此型包膜与腹膜壁层多无粘连，故手术进腹容易，此种类型发生肠梗阻的机会较多；另一种类型为多层包裹型，其纤维层次多而广泛，不仅包裹脏器，且与壁层腹膜粘连广泛，手术时易发生“进腹困难”，但由于其包裹均匀、对称、致密，且常常是多脏器包裹，被包裹的脏器无移动性，故形成肠梗阻的机会很少。临床上少有症状，仅在手术或尸检时偶然发现。
本文报道的3例均为女性不孕症患者，其共同的特点是，原发性不孕，无任何临床症状，除例2有1次经过不详的腹部手术史外，其余2例无手术史及其他既往病史，子宫输卵管造影提示为输卵管积水，术前检查无异常，在腹腔镜检查时偶然发现。根据本文3例的资料，初步认定例1、例2为多层包裹型，例3为单层纤维膜型。本文报道的3例病例提示，在腹腔镜检查术遇到压力异常升高时，除考虑常见原因外，结合患者双侧输卵管伞端梗阻，还考虑到腹茧症的可能，应及时转行开放式腹腔镜检或小切口剖腹探查术，进一步明确诊断。切不可盲目用Trocar穿刺，以免造成腹腔脏器的损伤。由于此类患者均无症状，仅在手术时偶然发现，所以原则上可以不处理。腹茧症造成不孕的原因，可能为纤维膜包裹输卵管，使其丧失活动度，伞端封闭，无法完成捡拾和输送卵子的功能而不能受孕。但患者的子宫、卵巢功能正常，可以考虑行体外受精-胚胎移植助孕。
(本文编辑：潘伟)
作者单位：武小文（430030 武汉，同济医科大学附属同济医院妇产科）
朱桂金（430030 武汉，同济医科大学附属同济医院妇产科）
章汉旺（430030 武汉，同济医科大学附属同济医院妇产科）
参考文献
1，Sahoo SP, [1] [2] 下一页
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