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探讨胆石症合并门脉高压症手术方式 |
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摘要: 目的 探讨胆石症所致的门脉高压症手术时机和手术方式对患者预后的影响。方法 对收治的42例胆石症合并门脉高压症患者，根据Child分级在不同的时间选择不同的手术方式进行手术或介入治疗。结果 肝功Child A级的患者，无论行一期分流或断流均有较好的结局；Child B级根据不同病情选择不同的手术时机和方式，仍可以达到较满意的效果；Child C级的患者，即使行简单的外引流或二期手术，仍有半数以上的死亡率。结论 胆石症性门脉高压与门脉高压性胆石症是2个完全不同的概念；在胆石症-胆道梗阻-肝纤维化-胆汁性肝硬化-门脉高压症这一疾病发展的不同过程中，ChildA级的患者宜采用一期、根治性的手术；Child B、C级的患者，应遵循“个体化治疗”原则，以胆石症治疗为重点，尽可能缩小手术和创伤范围。
关键词: 胆石症；门脉高压症；胆汁性肝硬变；梗阻性黄疸；肝肾综合征
胆石症长期反复发作的梗阻性黄疸可导致胆汁性肝硬化，继而产生门脉高压症。本院自1987年9月至2002年9月共收治此类患者42例，报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组42例中，男25例，女17例，年龄27～71岁，平均45岁。病程2～18年，平均8年。均有反复发作的、不同程度的寒战发热、腹痛、黄疸charcot三联征，既往均有手术史，最多手术6次。全组病例均行B超及上消化道钡餐检查，19例行CT检查，8例行PTC检查，11例行ERCP检查，9例带T管入院并行T管造影检查。胆囊结石、胆总管结石、左肝管多发结石并发左肝管狭窄17例；胆总管结石、左肝管多发结石并发左肝管狭窄9例；肝内外胆管多发结石并发左右肝管开口狭窄8例，胆总管结石、右肝管多发结石并发右肝管狭窄3例，手术后造成肝总管狭窄并肝内胆管多发结石5例。长期带T管生活9例。所有患者均有不同程度的肝硬化、脾大及脾功能亢进，钡餐或内镜检查发现食管下段静脉曲张轻度21例，中度12例，重度9例；有上消化道出血史8例。肝功能按Child分级A级22例，B级11例，C级9例。
1．2 手术方法
行胆总管切开取石、T型管引流或左右肝管Y型管支撑引流8例，胆总管－十二指肠端侧、侧侧吻合各3例，胆总管－空肠Roux－en－Y吻合8例，胆总管、肝内胆管切开取石狭窄整形后胆肠Roux－en－Y吻合13例，肝左外叶切除、左肝管全程敝开、胆总管、左肝管－空肠Roux－en－Y吻合7例。一期处理门脉高压33例，手术方式包括：肠腔分流12例，脾肾、脾腔分流各2例，门奇静脉联合断流术11例，脾动脉结扎加冠状静脉结扎6例，行介入治疗9例。
2 结果
所有患者均经病理证实，4例发现左肝内小灶脓肿，2例有胆管上皮不典型增生。所有病例均获随访。肝功Child A级22例患者中，4例术后出现肝肾综合征，经治疗后缓解，全部病例随访2年，无1例死亡，生活质量良好。Child B级11例患者中，2例术后第3天出现肠肠吻合口出血，经保守治疗后出血停止，第5天死于再次大量出血，1例术后肝脏功能仍进行性恶化，3个月后死于肝功能衰竭，1例术后14个月因结石复发，再次出现胆道感染，最终死于肝功能衰竭和肝肾综合征。Child C级9例患者中，2例术后第3天死于食道静脉破裂出血，1例术后第7天死于胆道出血，2例术后肝功能进行性恶化，死于肝功能衰竭。仅行外引流的6例患者中，1例在引流通畅的情况下，肝功仍进行性恶化，黄疸逐渐加深，术后6个月死于肝功能衰竭和肝肾综合征，2例需周期性开放引流管并行抗生素冲洗胆道，其余生活质量良好。 3 讨论
3．1 胆石症性门脉高压与门脉高压性胆石症 二者有完全不同的概念。从病理生理角度讲，胆石症性门脉高压的形成是由于胆道梗阻所造成的肝脏血液动力学改变，而门脉高压性胆石症的形成是由于肝脏病变所造成的胆红素代谢障碍，前者的病理基础是胆道梗阻，而后者的病理基础是肝炎、慢性肝病或血吸虫病。发病原因和病理改变的不同决定了治疗原则的不同。尽管二者在发病机制上有本质的区别，但在外科治疗中均较其他人群有明显增高的死亡率，最高达26%～27%[1,2]。本组死亡率为23%，与文献报道基本一致，如此高的死亡率往往使外科医师陷于进退两难的境地，而且部分患者在去除原发病后，肝脏功能仍进行性恶化，使医生感到难以把握此类患者术后的病程发展。故对此类患者，临床治疗过程中应给予高度的警惕和重视，作为危重病对待。
3．2 手术时机的选择
本病的治疗效果取决于胆石症－胆道梗阻－肝纤维化－胆汁性肝硬化－门脉高压症这一疾病发展[1] [2] [3] 下一页
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