产科弥漫性血管内凝血3例抢救体会

　　【关键词】 血管内凝血

　　弥漫性血管内凝血(DIC)是产科领域严重并发症，具有发病急骤、来势凶猛、治疗难度大、死亡率高的特点，已引起产科医师普遍重视。现将我院2005年10月～2006年3月期间发生的3例产科DIC病例报告如下，并结合临床分析其治疗体会。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组3例中年龄最小28岁，最大32岁，平均30岁。初产妇2例，为第二胎，经产妇1例，为第3胎，孕周36+6～40+1周，平均38+6周，均手术分娩。

　　1.2 诱发因素 1例为完全性前置胎盘合并胎盘部分粘连、1例为产后宫缩乏力均发生产后大出血而诱发DIC，1例为重型胎盘早剥合并死胎诱发DIC。

　　1.3 临床症状与实验室检查 3例均于产后发生大量宫腔或阴道出血，出血量最少者3000ml，最多者6000ml，平均4500ml，均有不同程度休克，并继发电解质紊乱、重度贫血、低蛋白血症等，子宫及腹部切口渗血2例、肉眼血尿3例。动态实验室检查PLT均<100×109/L，并呈进行性下降，最低至64×109/L;凝血酶原时间(PT)均延长>3s，最长延至104.5s;血浆纤维蛋白原(FIB)呈进行性下降，最低至0.03g/L;鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性、纤维蛋白降解产物(FDP)、D-二聚体定性均阳性。

　　1.4 治疗与转归 3例均输红细胞悬液、冰冻血浆并补充了纤维蛋白原，1例输血小板、凝血酶原，1例有宫腔、阴道填塞纱条，均应用小剂量肝素，1例全子宫切除，3例均抢救成功，无明显脏器功能损害。

　　2 讨论

　　本组3例临床资料分析，DIC的发生与胎盘因素、宫缩乏力致产后大出血有关。其中胎盘早剥是产科DIC常见原发病，合并死胎者约1/3可发生DIC[1];完全性前置胎盘、宫缩乏力易发生产后出血，而产后大量出血发生失血性休克可诱发DIC发生，提示临床医师应重视胎盘异常因素，重视产后出血，及时纠正休克。抢救此3例DIC患者笔者体会：(1)早诊断是关键。对于产后大量出血难纠正、并发休克持续时间长、发现子宫切口或腹部切口渗血不止应行血常规、凝血功能及DIC相关检查，并动态监测，即可做出早期诊断。在实验室检查结果未出来前可行试管法测凝血时间，初检时缩短<4min或延长>12min时即应考虑有凝血功能障碍存在，并按DIC给予相应治疗。虽然既往无抢救经验，但此3例患者由于发现及治疗及时，使抢救均获成功。(2)积极治疗原发病，去除基础病因。对于胎盘因素引起者应及时终止妊娠，与休克有关者应及时补充血容量尽早纠正休克，产后大出血休克经保守治疗无效时应果断切除子宫以抢救患者生命。1例重型胎盘早剥合并死胎者发现后及时行剖宫产术，尽早娩出了胎儿、胎盘，去除原发因素后其DIC缓解也较迅速。另1例完全性前置胎盘合并粘连者发生产后大出血休克时由于输血、血浆不及时，休克纠正时间长，虽然术中出血已经得以控制，但最终还是发生了DIC。3例患者均发生了不同程度的休克，笔者发现休克纠正快者其DIC纠正得也就快，病情恢复就快，反之，休克时间越长，DIC越难纠正，病情越重。完全性前置胎盘者其出血量不是最多，但病情最重，恢复也最慢。因为休克状态下网状内皮系统功能受抑制，不能很快清除促凝物质和纤维蛋白降解产物，同时肝脏功能低下，不能迅速合成和补充已失去的凝血因子，且微循环障碍、血流瘀滞、组织缺氧与酸中毒均易促发DIC[2]，而休克与DIC又互为因果。提示临床医师及时补充血容量纠正休克也是抢救DIC的关键。而抢救宫缩乏力产后大出血患者时，因考虑为其保留子宫，一直在采用保守措施，当其出血量近6000ml时心率一度达40次/min才行全子宫切除，而切除子宫后出血症状很快控制，DIC也很快纠正。提醒临床医师在不能用常规止血方法控制子宫出血时，必须果断切除子宫，以免为保留子宫而延误抢救时机。只有去除了病因才能阻断DIC的继续发展。(3)肝素的应用。肝素是常用而有效的抗凝剂，应用恰当可阻断DIC的发展，但因DIC发生迅速，临床上很难见到典型的高凝期，一旦确诊，常常处于高凝与低凝交界或纤溶期，特别是产科，体内常有较大创面，肝素使用不当反而会加重出血，故很多临床医师对肝素的应用常常举棋不定。1987年全国血栓与止血学术会议中将抗凝治疗有效列为诊断急性DIC的标准之一[3]，说明可以试验性使用肝素，而试验性使用只能应用小剂量肝素。笔者发现小剂量肝素应用有效、安全、可靠，即使在分期不明的情况下应用出现异常出血，及时停用后也没有发生严重后果。小剂量优于大剂量其原因有：①大剂量易造成出血及血小板减少等并发症;②小剂量可使纤溶酶原

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