【关键词】 手术;剖宫产;瘢痕;妊娠
剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP) 是一种罕见而危险的特殊异位妊娠，由于孕卵着床部位的特殊性，常在清宫中引起难以控制的大出血[1]，甚至需切除子宫。近些年，随着剖宫产率的上升，子宫切口瘢痕处妊娠的发病率也在不断增加。本文对我院收治的19例剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠患者的诊断、治疗进行回顾性分析，探讨对该病的早期诊断和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2004年5月至2009年5月共收治剖宫产术后切口部位妊娠患者19例，其中14例首诊于我院，5例为外院误诊且行吸宫、药物流产及引产术后阴道大量出血转入我院，年龄23～40岁，平均年龄(32±5)岁。19例均有剖宫产史，均为子宫下段横切口剖宫产术，既往妊娠次数为1～5次，发病时间距前次剖宫产时间为1～10年，均有停经史，停经天数40～130 d，平均(50±6) d，其中有不规则阴道流血伴下腹胀痛6例。5例转入我院的病例中，孕4个月引产产后大出血1例，人工流产术后大出血2例，药物流产后大出血1例，人工流产术后阴道不规则出血1例。
1.2 临床诊断
患者尿妊娠试验均为阳性，均行盆腔彩色超声多普勒检查。我院首诊的14例病例中，7例超声检查即提示子宫峡部前壁有回声不均包块或妊娠囊，子宫浆膜层与包块之间肌层部分缺如，其他部位肌层回声均匀，考虑为子宫切口瘢痕处妊娠;高度可疑切口部位妊娠3例，误诊为流产的2例，宫颈妊娠的2例。转入我院的5例患者，超声检查提示子宫前壁下段肌层中断并有包块凸向膀胱4例,提示子宫前壁下段基层变薄1例。妇科检查：宫颈外观正常者13例，宫颈膨大者1例，但不似倒置的喇叭状;宫体大者11例，宫体正常大小3例，宫体轻度压痛8例。
1.3 治疗方法
14例首诊患者中，12例采用甲安喋呤(MTX)50 mg/m2肌内注射化疗+口服米非司酮50 mg 3次/d，连服3 d。1周后复查血βHCG，对于下降50%的患者在超声引导下行清宫术，对于血βHCG仍较高的，可再次予MTX 50 mg/m2肌内注射后行清宫术。其中清宫成功8例，吸宫术中大出血2例、子宫穿孔1例，失血性休克行子宫切除术， 1例因清宫术后阴道淋漓出血，超声检查提示切口部位仍有包块，行子宫切口部位病灶切除术保守治疗成功;2例误诊为流产的患者行清宫术中阴道大量出血，经止血治疗出血减少后，1例应用MTX治疗后随访血βHCG下降明显，1例经MTX治疗后清宫时再次发生阴道大量出血，行子宫切除术。5例由外院转入我院的病例中，因失血性休克出血较多行子宫切除术3例，1例经止血治疗出血减少的患者，采用MTX保守治疗二次清宫时，再次出现阴道大量出血，因行子宫前壁楔形切除修补失败而行子宫切除术。1例阴道不规则出血的患者采用MTX治疗后，检测血βHCG下降至100 U/ml后继续口服大黄蛰虫胶囊治疗并检测HCG 3周后降至正常。
1.4 统计学分析
计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
19例中，14例首诊中10例彩超检查即诊断或高度可疑子宫切口瘢痕处妊娠，2例诊为宫颈妊娠，采用MTX+米非司酮治疗后超声引导下吸宫或妊娠病灶切除术，其中9例(75.00%)治疗成功保留子宫;3例因大出血行子宫切除术。2例院内首诊及5例院外转入的首诊误诊或漏诊未明确诊断即行人工流产术、药物流产术或引产术者，术中均发生大量出血，5例因失血性休克行子宫切除术，2例(28.57%)经后续治疗成功。由上可见明确诊断后治疗效果明显优于未明确诊断前开始治疗者(P<0.05)。
3 讨论
剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠是剖宫产远期并发症之一，据文献报道其发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.17%[2]，发病时间与剖宫产术后年限无关，近年其发生率呈上升趋势，形成机制尚不清楚。有文献报道认为可能与手术引起的子宫内膜损伤、修复不全、血供减少，剖宫产切口愈合不良、内膜及肌层缺损有关[3]。有的学者则认为：剖宫产术、手取胎盘或其他手术均可造成子宫内膜缺损，形成切口疤痕处的微小裂隙通道[4]。孕卵一旦着床在此部位，即可通过这些微小通道植入子宫肌层并不断生长，绒毛甚至可以穿透子宫肌层。所以，子宫切口瘢痕处妊娠常在妊娠早期出现子宫穿孔、破裂出血，冒然吸宫常造成大量出血，因此，早期诊断是成功治疗子宫切口瘢痕处妊娠的关键。
1997年Godi
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