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阴道超声监测子宫内膜的临床应用 |
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盛洁 陈焰 邓小虹
以简单、便捷、高清晰度等为特点的经阴道超声(TVS)检查,已于80年代中期被广泛应用于妇产科临床。由于TVS使用高频率探头经阴道置于盆腔中央，则更贴近盆腔器官。因此，成像更清晰，有利于发现微小病灶。行TVS时，患者无需充盈膀胱，不仅避免了由此带来的不适感，而且还有利于急诊检查。对于腹部过度肥胖、术后盆腔脏器粘连引起的解剖结构不清或肠胀气等患者，TVS则更为适用。近年来，国外广泛应用TVS对妇女进行子宫内膜癌的筛查，以及对绝经后妇女使用内分泌治疗进行监测。本文将这方面的临床应用作一介绍。
一、TVS监测子宫内膜的方法
行TVS检查时，受试者不需充盈膀胱并取膀胱截石位。检查者将5.0～7.5MHz的高频探头置入受试者阴道内。在子宫矢状面与冠状面检查子宫内口至宫底的内膜腔轮廓，在矢状断面测量子宫内膜厚度的最大值。TVS测得的子宫内膜厚度（实际为子宫前后壁两层的子宫内膜厚度）与手术切除标本所测得的子宫内膜厚度的误差在1 mm以内［1］。
二、应用TVS筛查子宫内膜癌
TVS应用高频阴道探头，能清晰地显示内膜形态、厚度，为准确测量和随访观察提供了基本条件。由于TVS的应用，提高了对绝经后妇女子宫内膜的监测质量，减少了一些不必要的有创性检查。
1.测量子宫内膜厚度筛查子宫内膜癌：在用TVS评估子宫内膜时，正常与异常子宫内膜厚度的临界值（临界值）被认为是一个基本、重要的指标。 Mateos等［2］，Haller等［3］和Karlsson等［4］的研究结果见表1。临界值在各文献中的报道不尽相同，较高临界值得出的诊断子宫内膜异常的特异性和阳性预测值，高于较低临界值者；而诊断子宫内膜异常的敏感性则低于较低临界值者。样本例数最多的一项研究为Karlsson等［4］在北欧进行的多中心研究。他们对1 168例绝经后出血患者，在诊刮前用TVS测量了子宫内膜的厚度。测量结果可见，平均子宫内膜厚度在萎缩性内膜的妇女中为（3.9±2.5） mm（范围为1～22 mm），在子宫内膜癌患者中为（21.1±11.8）mm(范围为5～68 mm)。在30例TVS无法测量子宫内膜厚度的病例中，有1例为子宫内膜癌。在将子宫内膜厚度4 mm定为临界值时发现，子宫内膜病变（包括内膜息肉、内膜增生和内膜癌）的敏感性为96%，特异性为68%，阳性预测值为61%，阴性预测值为97%，准确性为78%。如将子宫内膜厚度5 mm定为临界值时，则上述各项指标分别为94%、78%、69%、96%和84%，这样，就要遗漏2例子宫内膜癌患者；而将子宫内膜厚度4 mm定为临界值时，则无一例子宫内膜癌遗漏。
表1 TVS监测子宫内膜文献报道比较（%）
作者 子宫内膜
临界值（mm） 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值
Mateos等［2］ 6 88.6 90.6 92.0 95.4
Haller等［3］ 5 95.8 45.5 71.9 88.2
Karlsson等［4］ 4 96.0 68.0 61.0 97.0
Guner等［5］的研究也得到了类似结果，他们在对289例患者的研究中，将子宫内膜厚度4 mm定为内膜病变的临界值，对绝经后出血及不出血妇女子宫内膜病变的阴性预测值的准确率为100%，而随着子宫内膜厚度的增加，刮宫发现子宫内膜病理变化的概率在该两组病例中不仅呈线性增加，而且还呈显著的直线正相关（线性回归，R=0.91,P<0.03)，阳性预测值为75%。
Weigel等［6］则提出，TVS探到子宫内膜不均匀的强回声是子宫内膜病变的标志，则建议在评估子宫内膜时，将子宫内膜厚度与内膜的声像形态学参数结合一起考虑，不仅可增加子宫内膜病变的预测性，也可提高对绝经后妇女应用超声监测评价子宫内膜的选择性。
2．经阴道彩色血流多普勒监测子宫内膜：经阴道彩色血流多普勒(TVS-CD)观察血流信号的变化，可进一步鉴别子宫内膜的良、恶性病变。为研究子宫动脉血流速度波形，以建立正常绝经后妇女的标准血流基线值,Bonilla等［7］对345例从未进行过激素替代治疗（HRT)的妇女应用TVS-CD进行检查。结果平均博动指数(PI)为3.38±1.04,平均阻力指数(RI)为0.93±0.09。
Kurjak等［8］对308例有各种子宫病变的患者进行病灶内血流检查发现，子宫内膜癌的[1] [2] 下一页
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