作者：宫惠琳董炜疆张学斌
【摘要】目的探讨粘膜原发恶性黑色素瘤的临床病理特点及其鉴别诊断。方法回顾性分析36例粘膜原发恶性黑色素瘤的临床病理资料，对肿瘤进行光镜观察，并做免疫组化染色。结果根据肿瘤细胞形态特点及有无黑色素，36例粘膜恶性黑色素瘤被分为上皮样细胞为主型17例，梭形细胞为主型8例，小痣样细胞型2例，混合型9例；黑色素明显者16例，无或黑色素少者20例。免疫组化染色HMB45、S100、Vimentin阳性率分别为80%、100%和80%。结论粘膜恶性黑色素瘤的组织结构和病理形态复杂，有不同病理类型，部分病例诊断比较困难，需借助免疫组织化学方法诊断和鉴别诊断。
【关键词】恶性黑色素瘤粘膜病理学临床
0引言
恶性黑色素瘤（简称恶黑）约占全身恶性肿瘤的1%，是一种高度恶性肿瘤，好发于皮肤，发生于粘膜者少见，其组织学变异很大，约50%的病例不含黑色素[1]，给病理诊断带来一定困难，容易误诊和漏诊。本文收集了鼻腔、直肠肛管、阴道、食管等处粘膜原发恶性黑色素瘤36例，就其病理形态学特点、免疫组化及鉴别诊断进行了分析。
1资料和方法
收集我院1990～2005年经病理确诊粘膜原发恶性黑色素瘤36例，标本均经10%福尔马林固定，常规取材，石蜡包埋制片，HE染色，光镜观察，其中15例作免疫组化染色，免疫组化采用SP法。HMB45、S100蛋白、Vimentin、CK、EMA、LCA、NSE、Syn、SMA、Desmin单克隆抗体均购自福州迈新公司，DAB显色苏木素复染。用已知的中等程度阳性片作阳性对照；PBS取代第一抗体作为阴性对照。以肿瘤胞浆或胞核染成棕黄色为阳性。其中29例附有随访资料。
2结果
2.1临床资料36例粘膜恶黑中发生于直肠肛管16例、鼻腔12例、阴道4例、球结膜2例、口腔及食管各1例。发病年龄从38～70岁，平均58.7岁，男14例，女22例。临床症状依部位不同而表现不一。所有病例中只有2例鼻腔、2例球结膜恶黑术前得以正确诊断，其余分别诊断为直肠癌、直肠息肉、鼻咽癌及鼻息肉、宫颈癌、食管癌等，临床诊断正确率仅为11%。临床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10例。
2.2巨检观察36例中，9例为活检标本，27例为根治性手术切除标本。肿瘤体积由0.5cm×0.5cm×0.3cm～7.0cm×5.0cm×4.5cm不等，大多呈结节状、息肉状或蕈伞状向粘膜表面突起，表面颜色变化多样，呈黑褐色、灰黑色或灰白色等，常伴有溃疡及糜烂，切面呈灰褐及灰白色，质地较细腻、中等硬度，部分病例伴有出血及坏死，肿瘤呈浸润性生长，周界不清。
2.3镜下观察肿瘤细胞形态多样，大小不一，可见上皮样、梭形、小痣样、气球样瘤细胞及瘤巨细胞，几种细胞常混合存在、并以一种为主，瘤细胞内黑色素含量多少不等，有的看不到黑色素。根据肿瘤细胞的形态特点将本组病例分为以下类型：上皮样细胞为主型17例，特点为瘤细胞体积大、多边形，边界清楚，胞浆丰富、嗜酸性或嗜双色性，核呈圆形或椭圆形，核膜清楚，核仁明显，瘤细胞大多排列成实体巢或片状，有的排列成腺泡状（见图1、2）；梭形细胞为主型8例，镜下特点为瘤细胞呈长梭或短梭形，似成纤维细胞，胞浆嗜酸，但核较大，卵圆形或香肠形，核仁较明显，似上皮样细胞的核，瘤细胞排列成束状或漩涡状（见图3）；小痣样细胞型2例，瘤细胞体积小，胞浆少，核圆染色较深，核仁不清或仅见小核仁，瘤细胞聚集成巢状，似痣细胞巢或弥漫排列（见图4）；其余9例为上皮样细胞及梭形细胞混合型。HE染色下胞浆内黑色素明显者16例，无或黑色素少者20例（占55.56%），其中15例因光镜下直接诊断有困难，而进一步做免疫组化染色确诊。36例中20例有局部淋巴结转移。
2.4免疫组化结果观察15例粘膜恶黑均作HMB45、S100蛋白、Vimentin、CK、EMA免疫组化标记染色，其中5例因鉴别诊断需要还选择了LCA、SMA、NSE、Syn、Desmin标记。结果HMB45阳性12例（80%），S100蛋白阳性15例（100%），Vimentin阳性12例（80%）、CK灶状阳性2例（13.3%），EMA及其他标记均为阴性。
2.5随访结果随访29例，最短生存期为5个月，1年内死亡10例，1～3年内死亡8例，3～5年死亡5例，10例在术后3年内发生淋巴结、肺、脑转移或局部复发，1例鼻腔恶黑术后6年发生左肾上腺转移，目前仍健在，3、5年生存率分别为37.93%、20.69%。
3讨论
恶性黑色素瘤常发生于皮肤，与紫外线照射、遗传、先天性痣以及外伤等因素有关，发生于粘膜者少见，仅占恶黑的5%～30%，体内各器官粘膜上皮都可发生，但以鼻腔、肛管直肠及口腔
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