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探讨医生道德风险及其规避机制 |
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摘要：医疗市场发生道德风险的现象极为普遍，尤其以医生的道德风险最为严重。医生道德风险产生的条件有三个：医患双方利益不一致；信息不对称以及医疗结果的不确定性。英国的全科医生制度在规避医生道德风险方面的激励约束机制：重复博弈——医生个体声誉机制；风险转嫁——赋予医生剩余索取权。
关键词：道德风险；全科医生；剩余索取权；声誉机制
道德风险是指人们在从事经济活动时为了最大限度地增进自身效用所做出的不利于他人的行动。道德风险与道德本身没什么关系，多存在于委托代理框架下，具体指代理人利用自身的信息优势，为了追求自身利益最大化而损害委托人利益的行为。由于医疗市场的复杂性，发生道德风险的现象极为普遍，主要表现为需求方（患者）的过度消费和供给方（医生）的诱导需求。而通常患者的道德风险只有通过医生才能实现，因此医生道德风险更为普遍和严重。如医生利用其处方权和信息优势，开大处方，做不必要的医疗设备检查，延长病人的住院时间或者医生的偷懒行为等等。然而对比英国全科医生制度下的全科医生，他们发生道德风险的现象却并不多见。是他们医生的职业道德高于其他的医生吗？他们究竟是采取哪些途径来规避医生的道德风险呢？是强力监督还是设计激励约束机制规范医生的行为？这些是本文提出并探讨的关键问题。
1 医生道德风险的产生的条件
首先，医生和患者的利益不完全一致是医生道德风险产生的主观动机。作为理性的经济人，医生在治愈患者的同时有使自己利益最大化的动机，而患者则无疑只想花费最少的医疗成本使疾病得到治疗。
其次，医患双方信息不对称是医生道德风险产生的客观条件。由于医疗行业的高度专业性和技术性，作为代理人的医生拥有处方权和医疗技术方面足够多的信息，而委托人患者往往处于医疗信息的劣势地位，医生可能诱导患者去消费更多的医疗服务。同时由于处于信息劣势地位的患者无法判断医生的努力程度，医生也可能发生道德风险。但是这个条件并不是医生道德风险产生的充分条件。因为，如果结果可以确定，信息不对称引发的道德风险就可能不会发生。这里以地主和佃农之间的委托代理关系为例作出验证。假定一个佃农只有两种行为，a1-努力，a2-偷懒。佃农的行为也是不可观测的，或者说观测和监督需要较大的成本。但是结果却是可以观测的。假定产量与劳动的关系为y=f(a)，地主完全有可能由产量y倒推出佃农的努力程度。简单的将产量分为高产量和低产量两个标准，则很容易由高产量推出a1，低产量推出a2。那么委托人是否可以根据疾病的治疗结果来推断医生的努力程度呢？答案是否定的。
医疗产品质量的不确定性成为医生道德风险的防空洞。医疗产品质量的不确定性包括疾病患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性。在医疗保健领域，这些不确定性可能比其他任何重要商品都要严重。疾病的痊愈就像疾病的发生一样不可预测。由于这些不确定性的存在，医生会在诊断界限不明确的情况下，为了减少医疗技术事故的风险，从最大限度地减少自身损失的角度出发，往往建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查。更有甚者，一些医生在患者疾病已经确定的情况下，仍然建议患者做一些不必要的检查。同时，疾病治疗的不确定性还决定了医疗服务的异质性，使得医疗服务的价格与质量难以比较，评估医疗收费价格与其实际医疗服务价值是否一致变得比较困难，从而抑制了信息的有效传播。
2 英国全科医生制度道德风险规避机制
在英国，一般每个英国公民都有各自的全科医生。全科医生是经过系统培训的初级卫生保健医生，他们通过全科医生协会与地方卫生部门签订医疗服务提供合同，可以单人也可以多人集体联合开设诊所，通常是结成小团体共同开业，为某一特定地区的居民服务，提供日常保健和一般疾病治疗服务。全科医生可自行选择开业地点，全科医生的数量和某一地区全科医生诊所的数量由全科医生服务管理部门根据本地区的居民人数进行规划和限制。政府规定居民到所在地段的全科医生诊所选择自己满意的全科医生登记注册，患病时首先到全科医生诊所进行诊治，如有必要，全科医生将其介绍到相应的上一级医院或专门医师那里继续治疗。也就是说，在各种非应急情况下，全科医生是第一个并且是唯一与患者个人直接联系的一环，患者进行专门医师（二级）治疗的唯一途径是他们从全科医生那里得到的医疗指导和推荐。同时，地区行政部门将大部分资金按照注册人数分配给全科医生，使全科医生成为资金持有者。全科医生作为资金持有者，可以代表所管辖的居民购买二级或三级医疗服务。这种制度体现了规避医生道德风险的两种途径，具体表现为：[1] [2] [3] 下一页
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