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浅谈 伤寒杂病论 不得眠证治 |
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黄志杰
《伤寒杂病论》为汉代著名医家张仲景所著，所世将其分为《伤寒论》和《金匮要略》两书，并流传至今。
不得眠，即失眠不能入睡，亦称“不瞑”、“不寝”，是临床常见病证之一。心主神志，心神被扰则烦，甚则躁动不安，不能眠睡。故不得眠常与烦或躁并见，如论中云：“心烦不得眠”、“虚烦不得眠”、“烦躁不得眠”、“烦躁不得卧寐”等。仲景所论不得眠，由于病因病机不同，故又有不同的治法。
一、阳虚不得眠。其特点是“昼日烦躁不得眠，夜而安静”(《伤寒论》第61条，以下只注条数)，此因昼日阳旺之时，机体虚阳与阴相争，心神不宁所致。兼见畏寒肢冷，舌质淡、脉沉细等症。太阳病“下之后，复发汗”及服大青龙汤“汗多阳亡遂虚”(38条)出现的“烦躁不得眠”是也。治宜祛寒回阳，方用干姜附子汤。方中干姜附子同为大辛大热之品，合用共奏祛寒回阳之功，为取捷效，一次顿服。寒去阳回，心神得安，自能入睡。若心阳亡失，不得眠的同时进而出现“惊狂，卧起不安”(115条)等症，此时宜用桂枝去芍药加泽漆牡蛎龙骨救逆汤敛正镇惊，救逆安眠。少阴病阴盛阳衰，本应“但欲寐”，若出现烦躁不得眠，示病已进入阴盛阳脱，阴阳离绝之危境，预后多不良，故300条指出：“少阴病……至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。”
二、阴虚不得眠。有肝阴虚与肾阴虚之别。虚劳病“虚烦不得眠”(《金匮要略。血痹虚劳病篇》)，为肝阴虚，心血亏损，阴虚阳亢，虚热内扰心神所致。兼见心悸盗汗，头眩目晕，咽干口躁等症。治宜滋养心肝，清热安神，方用酸枣仁汤。方中酸枣仁养心安神为君，佐以川芎调血养肝，茯苓宁神，甘草培土缓肝，知母清热除烦。心肝得养，虚热得除，不得眠自愈。少阴病“心中烦，不得卧(眠)”(300条)，为肾阴虚，不能上承抑制心火，心火亢盛，心肾不交所致。兼见腰膝酸软无力，舌尖红赤，脉搏细数等症。治宜滋肾清心，交通心肾，方用黄连阿胶汤。方中黄连、黄芩清心火，芍药、阿胶、鸡子黄滋养阴血，为交通心肾之剂。心肾相交，水火即济，自能安眠。319条“心烦不得眠”，兼有咳而呕喝，小便不利等证，为少阴病阴虚兼水热互结心下，内扰心神所致。属虚中挟实证，治宜养阴润燥，清热利水，方用猪苓汤。方中阿胶滋阴润燥，二苓、泽泻、滑石利水清热。水热从小便而出，心神得安，不得眠自愈。
三、热邪内扰不得眠。太阳病汗吐下后，出现“虚烦不得眠”(78条)，甚则出现反复颠倒，心中懊。为无形之热留于胸膈，内扰心神所致。治宜清热除烦，方用栀子豉汤。方中栀子味苦性寒，清热除烦，香豉味苦甘性平，佐栀子宣透胸膈余热。余热清除，心烦自止，方能入睡。此外，阳明病里热已盛，若用温针发汗，以热治热，热炽内扰心神，出现“心怵惕，烦躁不得眠”(226条)，仲景未言治法，笔者认为应结合其兼证，具体分析，随证治之。
阳入于阴则寐，阳虚阴盛、虚阳浮越、阴虚阳亢、阴虚兼水热互结；热邪肆扰等皆不能使阳入于阴，故出现不得眠，所以其治法又有祛寒回阳、补益心肝、交通心肾、清热除烦、滋阴潜阳、清热利水之别。此即所谓同病异治之法，为仲景辨证论治的具体运用，亦为中医特点之一。
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