|
Pilon骨折的诊治体会 |
| |
组72 例病人均获得6个月～2年的随访，全部病例达到骨性愈合，无骨不连存在。术后切口浅表感染3 例，经换药后创面愈合，有1 例感染后内侧钢板部分外露，经采用邻位皮瓣转移后创面愈合；踝关节略内翻畸形1 例。参照Boume标准［3］的优良差三级评定，优40 例，良26 例，差6 例，优良率达91.7％。
3 讨 论
3.1 损伤机制与诊断 Pilon骨折由两种不同的损伤机制造成［4］，低处跌伤或运动造成胫骨远端低能量旋转剪切性损伤，多数为Ⅰ型骨折；车祸事故或高处坠落伤使距骨对胫骨远端关节面施以轴向挤压力，伴有旋转作用的剪切力，形成胫骨关节面及干骺端高能量爆裂型骨折，多数为Ⅱ、Ⅲ型骨折。常包含两类骨折，即胫腓骨骨折和踝关节骨折，涉及胫骨远端关节面、干骺端、关节软骨等特点。还要对软组织损伤程度、骨折粉碎移位情况、骨缺损、骨密度等直接影响骨折治疗效果的因素作出判断，以指导进行关节面的解剖复位和软组织创面的闭合。
3.2 治疗方法的选择 张秉文等［5］认为Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2 mm的Ⅱ型骨折应采用保守治疗，移位大于2 mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折应积极手术治疗。我们对闭合骨折、踝关节形态未破坏的Ⅰ型骨折和移位小于2 mm的Ⅱ型骨折，利用手法整复其存在的对位和力线问题，予以石膏外固定；对开放性骨折，关节骨折块移位大于2 mm、关节不稳定、轴向对线不良、合并血管神经损伤需修复者予以手术内固定。随着对损伤机制的认识加深、内固定物的改造，李也白等［6］认为波及踝关节的骨折手术复位较非手术治疗优良率可提高42.5％，故对于累及关节面的移位型Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，手术复位内固定的指征已更加明确。
3.3 手术方法的选择 Ruedi等［2］提出的Pilon骨折内固定治疗原则为：a)固定腓骨；b)重建胫骨干骺端与关节面；c)干骺端骨缺损予以植骨；d)固定胫骨。首先对腓骨的固定在有效恢复肢体长度的同时亦能增强胫骨骨折端的稳定性［7］。要结合AO、BO的坚强内固定和避免加重软组织损伤的原则，通过重建解剖关节面和干骺端植骨，为恢复关节正常负重功能创造条件，术后踝关节可早期功能锻炼，减少或延缓骨关节炎的发生。遵此手术原则，我们对合并有腓骨骨折者首先应用1/3管型钢板固定，恢复肢体的长度，并结合软组织损伤程度与状况以及胫骨远端骨折的骨块分布情况，个体化选用内固定材料和手术方法入路。对开放性骨折、软组织条件不良、胫骨远端骨折大骨块以胫骨内侧为主者，采用胫骨远端外侧异形钢板固定，使较小骨块在钢板的撑压支持下良好复位以恢复胫骨长度，并使螺钉能更好抓持胫骨内侧较大骨块，达到胫骨关节面的解剖复位，一旦有创口感染可能也可避免内固定物的外露。对于闭合性骨折、软组织损伤较轻、胫骨远端骨折大骨块以腓侧为主者，采用AO三叶草钢板固定，具有易暴露、能达到有效支持撑压胫骨内侧较小骨块，抓持胫骨远端腓侧骨块而达到较坚强固定。Ⅲ型骨折常规取自体髂骨植骨以弥补骨折端的缺损，增强骨折端的稳定性，加速骨折愈合，减少骨延迟愈合及不愈合的发生。
3.4 手术时机的选择 开放性骨折应急诊手术清创和内固定；闭合伤者软组织条件良好、肿胀不明显者尽可能在24 h内接受手术，但若软组织挫伤严重、肿胀明显的高能量损伤者可先作跟骨牵引，延期至7～14 d肿胀消退后手术。
3.5 并发症的防治 并发症的发生与损伤机制有关，高能量所致损伤者高于低能量损伤者，治疗方法也影响并发症的发生率。软组织的并发症主要包括表皮坏死、全层皮肤坏死及深部感染，全层皮肤坏死可发展为深部感染，包括骨髓炎，需清创软组织覆盖、应用抗生素等；损伤时软组织的状况也直接影响到深部感染的发生，前内侧切口采用AO三叶草钢板内固定容易造成皮肤坏死［8］，因此本组病例仅选用软组织条件较好的15 例施行该术式，只有1 例因切口浅表上一页 [1] [2] [3] 下一页
上一个医学论文： 严重Pilon骨折的手术治疗方法探讨
下一个医学论文： 大鼠肢体缺血再灌注早期血栓前状态的研究
|
|
|
|
|
|
|
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 中医论文 >> 正文