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防滑钢板治疗B型踝关节骨折 |
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距骨关节面在单位面积内所承受的压力是全身关节中最大的，当它不稳或者稍微倾斜都会显著地增加其承受力，最终造成创伤性关节炎。距骨的稳定性取决于外踝的精确复位及可靠的固定。腓骨负重占体重1/7～1/6，因此外踝不仅为髁穴的外侧壁，还是承重的重要结构。外踝上移后造成踝穴增宽，加之外踝的侧方移位及旋转移位，使腓骨短缩踝穴外侧增宽，距骨在踝穴中失去稳定而发生外移致使踝关节不稳，易引起创伤性关节炎。Kellen［2］指出，骨折初期移位和骨折破碎程度并非是发生创伤性关节炎的决定因素，而关节面解剖复位的精确程度与创伤性关节炎是密切相关的。Burwell和Charnley统计复位不良发生创伤性关节炎为100％［3］。因此外踝的精确复位及牢固内固定至关重要。术中必须恢复腓骨长度，矫正旋转移位使其位于结节间沟内，保持外踝正常的外开角，从而恢复踝穴正常的解剖关系。
手术操作时取健侧卧位，外踝后方纵形切口，逐层切开，将腓骨长短肌腱向后方拉开，向前方骨膜下剥离，充分显露骨折。骨折复位后将预弯的钢板置于外踝后侧，钢板远端达肌腱鞘管入口水平。远端打入2～3枚全螺纹松质骨螺钉，近端依次打入皮质骨螺钉。有后踝骨折的病例如后踝骨折块较小，不影响踝关节稳定，可不予固定，但是当后踝骨折块波及关节面大于1/4时，应予以固定，否则容易发生创伤性关节炎［4］。由皮下向后方剥离，自腓骨长短肌腱和跟腱之间进入，至后踝骨折处，此时后踝骨折已基本复位，踝关节背屈，向下顶压骨折块使之解剖复位，以2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉固定。后踝操作完成后平卧位行内踝手术，内踝采用纵形切口，向前方剥离可直视下观察内踝复位后关节面是否光滑平整，骨折复位后以2枚螺钉或张力带钢丝内固定。须强调的是要用2枚螺钉固定以防止内踝骨块旋转。
钢板放在外侧需要良好的预弯，钢板要和外踝良好贴附，否则会人为地造成外踝外开角的变化，使外侧踝穴增宽或变窄，引起创伤性关节炎。骨折远端较短，固定螺钉有限，由于担心螺钉过长进入关节，大都选择较短的螺钉或者仅固定一侧皮质，因此固定强度大打折扣。外踝处软组织菲薄，加之内固定物的存在，拆线时有可能致使皮肤裂开、钢板外露，给治疗带来麻烦。由于钢板的长期“压迫”致使皮下组织萎缩，形成“皮包钢板”现象，给患者带来一定的不适感。外踝骨折后远端一般向外后侧移位，大多数病例向后侧移位明显。钢板置于外踝后方能有效控制外踝向后方的滑移，从而有效地起到防滑钢板的作用；由于有肌腱的覆盖，钢板外露的危险大大减少；螺钉由后侧向前方打入，不存在进入关节的危险，可以从容操作；外踝的前后径较长，可以用相对长的螺钉固定，对于一般患者远端可用长24 mm或26 mm螺钉固定，对骨端把持力增强；骨折多为螺旋形，在远端打入螺钉的基础上经钢板用螺钉对骨折矢状面加压固定，增加骨折的稳定性。
防滑钢板适用于B型骨折的治疗，对于A、C型骨折优势不大。术中远端螺钉要垂直打入，避免螺钉穿透外踝内侧壁，下胫腓水平螺钉避免穿入下胫腓前结节。钻孔时如方向正确，于对侧皮下可触及钻头前端。术后如果没有C型臂，可被动活动踝关节，如活动良好，关节内无异响，说明螺钉旋入的方向及长度合适。由于腓骨长短肌腱的影响，术后应加强踝关节的功能锻炼。少数患者术后有钢板处错动的感觉，考虑肌腱在钢板上滑动所致，对功能没有影响。
【参考文献】
［1］林博文，黎伟凡，朱杰诚.三踝骨折的治疗［J］.中国矫形外科杂志，2000，11(1)：35.
［2］Kellam JF，Waddell JP.Fractures of the distal tibial metaphysis with intraarticular extension：the distal tibial explosion fracture［J］.J Trauma，1979，19(8)：5933.
［3］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2002：11101116.［4］Wilson FC.Fractures of the ankle：pathogenesis and treatment［J］.JSouthOrthopA上一页 [1] [2] [3] 下一页
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