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三踝骨折内固定治疗的体会 |
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【摘要】 目的 探讨三踝骨折手术内固定的顺序。方法 回顾性研究我院1997～2006年手术治疗三踝骨折的疗效。结果 53 例得到随访，优良率92.4％。结论 三踝骨折内外侧两个切口即可很好显露，内固定顺序为内踝、后踝、外踝，最后固定下胫腓联合，具有切实可靠的疗效，同时易操作、易暴露、易掌握。
【关键词】 踝关节 骨折 内固定
三踝骨折是临床常见的关节内骨折，是踝关节骨折中较重的一种，手术内固定治疗目前已成为大多数人的共识，恢复踝穴的稳定性是学者们的一致观点［1］。合理的内固定顺序，对简化手术起着重要作用。笔者分析我科1997～2006年手术治疗三踝骨折并下胫腓分离53 例，探讨手术治疗中三踝骨折的复位顺序，以及下胫腓分离的合理固定。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组53 例中，男37 例，女16 例；年龄21～59 岁，平均38.7 岁。按DanisWeber分类法，A型9 例，B型29 例，C型15 例，本组病例均摄片检查后确诊，均在伤后5 d消肿后手术。
1.2 术前准备 入院后踝套给予临时保护，预防旋转，并抬高患肢便于消肿，术前用1.5/1 000的新洁尔灭泡足两次，30 min/次。
2 手术方法
单侧腰麻或硬膜外麻醉，上气囊止血带，手术切开复位按照内踝、后踝、外踝及下胫腓联合的顺序固定三踝骨折。自内踝尖上6 cm沿胫骨内后缘下行到内踝尖弯向前，止于内踝前下，预防损伤大隐静脉，沿内踝骨折线向后剥离直达后踝骨折线；向前剥离显露踝穴内上角及胫骨下端前内侧面，先将内踝解剖复位，布钳临时固定，用1枚3.5 mm松质骨螺钉固定；后踝骨折复位，用复位钳临时固定，平行于关节面，自前向后拧入1～2枚直径3.5 mm的松质骨螺钉固定，再作外踝外侧直切口，止于外踝前下缘，以显露下胫腓前联合、外踝及腓骨下段。用预弯后的1/3管状钢板固定，如骨折线方向在额状位，可先从矢状线垂直于骨折线置1枚皮质骨螺丝钉；下胫腓分离采用平行于胫骨下端关节面，在水平面向前倾斜30°，以1枚直径3.5 mm松质骨螺丝钉贯穿两层腓骨及1层胫骨骨皮质固定，踝关节背伸95°位，加压固定。
3 结 果
本组病例术后随访6个月～1.5年，平均1年，根据Baird等［2］疗效评定标准，优42 例，良7 例，可4 例，差0 例，优良率92.4％。其中发生浅层感染2 例，经换药二期愈合，未影响骨折愈合；下胫腓联合固定无螺钉松动，有断钉3 例，断钉没有影响踝关节功能。
4 讨 论
三踝骨折究竟采用什么样的手术入路和固定顺序，才能最大程度地恢复踝关节的正常解剖位置关系，恢复踝关节的功能，这一问题历来是众说纷纭；对于难以暴露的后踝骨折，更是百家争鸣；同时对下胫腓分离的处理也存在有较大的分岐。这些问题直接影响着手术的质量和治疗效果。
踝关节骨折手术复位固定顺序，对于简化手术起着重要作用，笔者认为，三踝骨折复位固定的顺序应为内踝、后踝、外踝，最后固定下胫腓联合分离。
4.1 内踝复位固定 在三踝骨折中应首先固定内踝，内踝是胫骨下端的一部分，是骨性一体结构，属于稳定结构，不是关节及韧带结构，不存在微动，它也不依外踝、后踝或下胫腓联合为标尺或依托来对位，所以首先给予解剖复位，骨性坚强固定。同时，内踝解剖复位、坚强固定也为后踝及下胫腓联合进一步固定提供标尺和依托。在复位固定内踝时，主要预防内踝骨折的并发症，即骨折不愈合，其不愈合率为3.9％～15％［3］。内踝骨折不愈合的原因有骨折断端间软组织的嵌入、复位不良、骨折断端分离。笔者在临床中体会，内踝骨折、骨折断端骨膜多向断端内翻，它也是引起内踝骨折不愈合的主要原因，且同时影响内踝的解剖复位，术中应将断端[1] [2] [3] 下一页
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