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胸腰椎爆裂骨折前后路手术治疗的疗效比较 |
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结扎，必要时缝扎。减压前预先测量好可能需要的植骨块长度，取含3层皮质的髂骨块备用。首先打入上、下相邻正常椎体的固定螺栓，准备植骨床；然后行伤椎椎体后半切除，彻底去除突入椎管内的骨块及椎间盘组织，椎管前方予以充分减压。止血、撑开植骨块就位后保持与硬膜囊前方5 mm间隙。降下腰桥，将内固定就位，轴向加压锁紧各螺钉。关闭伤口，放置引流管。
1.2.2 后路手术 气管插管全麻，先行俯卧位牵引，适当复位后再置于脊柱体位托上，采取短节段椎弓根螺钉固定，撑开椎体后臂加以维持，然后恢复前方伤椎高度。根据术前影像行单侧或双侧椎板开窗，清理突入椎管内骨块，必要时经一侧椎弓根切除，掏空椎体后壁下骨质，然后用自制工具打压突入椎管内骨块，使其塌陷。减压满意后，行后外侧植骨。保留棘突并修复原棘间、棘上韧带断裂处。关闭伤口，放置引流。
术后常规应用抗生素4～5 d，保持引流管通畅，观察引流量少于50 mL后拔除引流管，术后4周离床佩戴支具行走、活动，直至植骨块愈合。
2 结 果
伤口均一期愈合，无伤口感染、神经损伤加重。获得9～52个月，平均38.8个月随访者44 例。钢板螺钉无松动和断裂。植骨块平均愈合时间：前路4.8个月，后路5.9个月。除2 例Frankel功能评定为A级的患者神经功能无恢复外，其余病例均获较明显恢复，前路平均恢复为1.8级，后路平均恢复为1.4级。脊柱序列基本恢复正常。前路手术时间165～236 min，平均195 min，后路手术时间155～210 min，平均175 min。前路术中出血800～2200 mL，平均1100 mL，后路术中出血550～1500 mL，平均840 mL。
前路手术后2 例出现脑脊液漏，用塑料管经腰池引流后7～10 d自行闭合。后路手术有2 例出现单枚椎弓根钉经上缘切出，但无神经症状。随访期间，前路手术脊柱矫正角度平均丢失3°，后路手术脊柱矫正角度平均丢失6.5°。
3 讨 论
近年来大多数学者对胸腰椎爆裂骨折或伴有神经损伤者，均主张及时手术治疗［1～3］。手术治疗的目的：a)通过复位和矫形，恢复椎体高度、序列与曲度；b)解除对脊髓神经的压迫；c)重建脊柱的稳定性。早期积极手术治疗可为功能恢复创造条件。对神经损害症状轻微的不稳定性骨折通过充分复位、植骨和可靠的固定，有利于恢复脊柱的正常序列，重建其稳定性，较早离床活动，避免长期卧床的并发症。同时也可避免不稳定性骨折在愈合前对神经功能的潜在威胁。对神经功能完全性损伤，Frankel功能评定为A级的患者手术治疗，可稳定和恢复脊柱正常序列，为日后早期康复训练创造条件。
如何处理胸腰椎爆裂骨折中椎体后缘骨折块一直是选择手术方式的关键。前后路手术各有其特点，后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统方式，后路短节段椎弓根螺钉已经广泛应用。多数学者认为通过后纵韧带的牵张作用可以使突入椎管的骨折块退缩复位，但也有一些作者报道其复位并不充分，内固定失效及后凸畸形矫正丢失的问题一直没有很好解决［4］。Harrington等［5］实验表明，单纯依靠后纵韧带的牵张作用只能够将L1水平的硬脊膜受压情况缓解至35％左右，通常需要手术器械的直接帮助。本组18 例后路手术术后影像复查中有4 例骨折块未完全复位，说明后纵韧带的牵张作用有限。但后路手术有其固有的优点，创伤小、出血少、易于掌握，可同时处理后方结构损伤及嵌入椎管内的骨块，一些熟练掌握操作技巧的医师可通过侧后方手术技巧，嵌打椎体后壁骨块使其减压［6，7］。但对于神经症状轻微且损伤在L1以上节段的病例，经后方器械直接处理骨块应十分小心，避免加重原有神经症状。相对于前路手术，后路手术存在减压不够彻底、植骨质量不如前路、前方无支撑作用仅靠后方固定的张力带作用及远期
存在一定程度的矫正角度丢失等缺点。
前路手术可直视下切除椎体后壁突入椎管内的骨块，减压彻底，能有效矫正后凸畸形［8］，在前中柱支撑固定，符合生物力学原理，支撑作用好，可有效维持椎体高度。前路植骨在压应力下更容易融合，植骨融合率大于95％，发生内固定失败概率低［9～11］。但前路手术创伤大、出血多、伤口深、周围重要上一页 [1] [2] [3] [4] [5] 下一页
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