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小腿部逆行岛状皮瓣修复足部软组织缺损 |
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nbsp;cm×4.0 cm及4.0 cm×3.0 cm。经单纯换约后愈合1 例，经换约、再次手术植皮后痊愈2 例。供区植皮者植皮皮片均成活良好。术后随访6个月～2年，所有皮瓣质地良好，外形满意，感觉获得不同程度的恢复。
2 讨 论
2.1 足部皮肤软组织缺损修复时机的选择 我们主张对所有足部皮肤软组织缺损创面，在条件允许的情况下均应采取急症或亚急症方法修复，这样做可避免因创面长期暴露而造成的肌腱坏死、骨坏死、骨髓炎等不良后果的发生，有利于伤足功能的尽早恢复。创面局部污染不重，患者于伤后6～8 h内入院者，只要患者全身情况允许，尽可能在彻底清创的基础上急症一期修复。对于具有下列几种情况之一者则选择延期、亚急症修复创面：a)创面局部污染严重者；b)受伤8 h后才入院，创面暴露时间较长，有感染可能者；c)创面周围皮肤有挫伤或剥脱，目前血运尚可，但无法判定挫伤或剥脱皮肤是否会最终成活者；d)患者全身情况欠佳者。具有上述情况的患者入院后一般先急症清创，待换约、观察3～5 d，患者全身情况获得改善、创面无感染、皮肤坏死界限清楚后，再次手术进一步彻底清创后修复创面，换约、观察时间最长不要超过1周。
2.2 足部皮肤软组织缺损修复方法的选用 足部皮肤软组织缺损合并骨、肌腱外露者常需要皮瓣修复，其修复方法主要有吻合血管的游离皮瓣、健肢交腿皮瓣、患足同侧小腿远端蒂的逆行岛状皮瓣等。游离皮瓣虽具有供区隐蔽、一次完成手术等优点，但手术操作较复杂，需吻合血管，手术风险大，有一定的手术失败率［1］，因而不应做为首选方法。健肢交腿皮瓣手术相对安全，成功率较高，但手术治疗时间长，患者两下肢需要固定3～4周后才能行二次手术断蒂。固定期间患者生活极不方便，易引起关节僵硬、肌肉挛缩等并发症，故而该法仅做为其他方法不能修复时的替代方法［2，3］。患足同侧小腿部逆行岛状皮瓣由于具有手术一次完成、无需血管吻合、手术操作简单、手术成功率高、供受区皮肤质地接近及体位舒适等优点，在修复足部皮肤软组织缺损创面时应是优先考虑的方法。我们选用的3种小腿部逆行岛状皮瓣各有其手术适应证及优缺点，应根据缺损创面部位及小腿处皮肤软组织等情况合理选用，力求既达到缺损创面的最佳修复，又尽可能的减少供区损伤及并发症的发生。腓肠神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣由于其旋转点位于外踝后上方，较适宜修复踝关节后方、外踝及足背外侧、前踝及足背等处皮肤软组织缺损创面。腓肠神经切取后一般仅造成足背外侧缘感觉缺失，对伤足影响不大，该皮瓣应是修复足部缺损创面的首选方法。隐神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣其旋转点邻近内踝，用于修复内踝、足背内侧等处缺损创面较为方便，另外亦可用于前踝及足背处缺损创面的修复。皮瓣切取后造成小腿内侧及足内侧缘感觉缺失是其不足之处。上述两种皮瓣由于旋转点位置均较高，位于内踝或外踝上5～7 cm处，由于蒂部长度及皮瓣上界所限不适用于前足处缺损创面的修复。另外，在修复达到跖跗关节以远的足背缺损创面时，为确保皮瓣远端血运，也需慎用上述两种皮瓣。由于小腿内侧逆行岛状皮瓣为知名动脉供血，皮瓣血运有保证，旋转点较低(一般选在踝关节平面)，皮瓣上界可达膝关节水平，蒂部较长，因而可用于修复上述两种皮瓣不能修复的前足处缺损创面以及上述两种皮瓣修复有困难的达到跖跗关节以远的足背缺损创面，需损伤下肢一条主要供血动脉是其主要不足。对于能用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣或隐神经营养血管筋膜皮瓣修复的足部缺损创面，尽量不选用小腿内侧逆行岛状皮瓣修复。
2.3 小腿部逆行岛状皮瓣血液循环危象的预防 影响皮瓣成活的关键因素是皮瓣充足的动脉血供和畅通的静脉回流。本组因供血不足而导致的皮瓣远端部分坏死1 例，因静脉回流障碍而导致皮瓣远端部分坏死2 例。我们认为注意以下几个方面对确保皮瓣动脉血供及改善静脉回流、避免血液循环危象的发生具有积极意义：a)合理选用皮瓣，避免蒂部过度扭转。b)严格按照皮瓣的点、线、面设计原则设计并切取皮瓣，不超范围切取皮瓣。c)皮神经营养血管筋膜皮瓣切取时将皮神经及其营养血管网包含在皮瓣及蒂内，筋膜蒂留宽至少3 cm。一方面可保护皮神经及其上一页 [1] [2] [3] 下一页
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