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严重跖跗关节骨折脱位的治疗 |
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法(visual analogue scale，VAS)评定手术前后的疼痛情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS10软件进行统计学分析，随访结果数据间的比较采用χ2检验，P＜0.05为统计学上有显著性差异。
2 结 果
29 例患者获得1～5年的随访。术后1个月进行第1次随访，前两年每3个月随访1次，以后每半年随访1次。随访时拍摄足部正侧负重位X线片，术后4个月随访时评估疗效，根据AOFAS的中足评分标准评定，优8 例，良13 例，可6 例，差2 例(2 例患者发生骨筋膜室综合征，伴有两点辨别觉及针刺觉减退；1 例术前软组织损伤严重出现感染，行皮瓣移植及“邮票”植皮后创面愈合，但瘢痕明显)，优良率72.4％。AOFAS评分术前为(13.25±9.85)分，术后为(61.72±8.60)分；VAS评分术前为(8.21±0.53)分，术后为(2.15±0.72)分。统计学处理后，P＜0.05。术后出现创伤性关节炎5 例，主要表现为疼痛和步态异常，未见骨髓炎及迟发感染病例。对创伤性关节炎根据不同疼痛程度按照WHO推荐的三阶段疗法给予用药，并予口服硫酸氨基葡萄糖胶囊或盐酸氨基葡萄糖胶囊。如疼痛及影响行动较严重，考虑行关节融合术。
3 讨 论
跖跗关节就是Lisfranc关节，以法国Jaqcues Lisfranc(1790～1847年)的名字命名，它是前中足之间的关节，第1～3跖骨和相应楔骨形成关节，第4、5跖骨和骰骨相关节，组成足的横弓结构。
为方便分析和指导治疗，1986年Myerson［2］提出了跖跗关节损伤的三柱理念：内侧柱由第1跖骨内侧楔骨组成，中柱由第2、3跖骨和中、外楔骨组成，外侧柱由第4～5跖骨和骰骨组成。由于外侧柱的活动性相对较大，对于创伤后不稳定的耐受性也较强，中间柱活动性最小，它的不稳定对于步态的影响较大，内侧柱的活动性介于前两者之间。其中第2跖骨基底深入到3个楔骨形成的马蹄形凹槽中，在跖跗关节的稳定中起到重要作用。在第2跖骨基底和内侧楔骨间跖侧有一较强壮韧带，称Lisfranc韧带，在内中柱的稳定中起重要作用，在手术中只能使用内固定使其达到稳定。
严重的跖跗关节骨折脱位损伤大多由直接外力造成，少部分由间接外力所致，包括前足外展和跖屈损伤。现临床上较常用的损伤分类方法是由Hardcastle和Myerson改良的方法［3］，根据X线表现分为三型，A型：同向型脱位，即所有5个跖骨同时向一个方向脱位，通常向背侧脱位；B型：单纯型脱位，仅有1个或几个跖骨脱位，常为前足旋转应力引起；C型：分离型脱位，第1跖骨与其他4个跖骨向相反方向移位。对于严重跖跗关节损伤，绝大部分指的是B、C型损伤。
对于严重的跖跗关节损伤，有明显移位，较易作出诊断。但在临床工作中要重视侧位像上的下列表现：第1、2跖骨基底间隙或2、3跖骨基底间隙增宽；第2跖骨基底或内侧楔骨撕脱骨折；第2跖骨基底剪力骨折，骨折近端留于原位；内侧楔骨、舟骨和骰骨压缩或剪力骨折。当常规X线检查正常时，如果需要还应摄负重位、应力位X线片甚至CT检查，以发现隐匿的损伤。
因为本组病例为严重跖跗关节损伤，均采用手术固定，治疗的关键是解剖复位。强调外固定支架的作用，尤其是软组织损伤严重的情况下。在此组病例中，我们注意内侧柱损伤后往往造成关节的位置为牵
张表现，而外侧柱为压缩形态，应用外固定支架恰好可矫正，这大大优于应用克氏针和螺钉，同时能减少植骨量，利于关节间的活动。在复位中特别强调第2跖骨，它复位后外侧其他跖骨也随之复位。国外学者描述了一种足母指翘起症(toeup sign)［4］，是指在复位时发现第1 跖骨向足背侧翘起，在复位困难的情况下，要考虑是否有胫前肌肌腱的上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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