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重症小脑梗死12例手术治疗体会 |
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【关键词】 脑梗死
小脑梗死临床上并不少见，由于梗死后水肿的小脑半球可压迫第四脑室引起脑积水，小脑扁桃体挤入枕大孔阻塞脑脊液循环通路，加重颅内高压或使脑干直接受压，导致致命性后果。内科保守治疗有时难以奏效，需行外科手术以挽救生命、改善神经功能。本院于1997年3月至2005年3月共收治12例小脑梗死患者，经手术治疗效果良好。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组男性9例，女性3例；年龄47～69岁，平均年龄62.3岁，>60岁7例。本组12例患者发病初始均有头痛、眩晕，伴有恶心、呕吐、步态不稳、眼球震颤、共济运动差；8例有肢体麻木、面部感觉障碍、构音障碍；2例有吞咽障碍、交叉性感觉障碍及Horner征；2例出现颈部抵抗、去脑强直、肢体痉挛。所有患者入院后病情均逐渐恶化，其中4例发病1～3天进展为朦胧状态；6例发病4～6天进展为浅昏迷状态；2例发病2天进展为中至深度昏迷状态。9例既往有高血压病史，3例无明确高血压病史。3例有糖尿病史。本组病例均无明显风湿性心脏病史。
1.2 影像学资料：本组患者均行CT检查，显示第四脑室移位、变形或消失，梗阻性脑积水，基底池部分或完全消失。直接征像有显示小脑较大面积低密度区。本组CT发现小脑梗死灶直径为2～5ｃｍ，一侧半球梗死7例，双侧半球或一侧半球加蚓部4例，半球及枕叶1例。行MRI 5例，小脑梗死早期MRI更能准确诊断并能发现是否合并脑干梗死，其梗死灶呈长T1长T2信号以及第四脑室移位、脑干受压和梗阻性脑积水表现。本组MRI有2例发现原发性脑干梗死，患者昏迷较深。
1.3 手术方法：单纯脑室外引流术2例，单纯枕下减压术2例，枕下减压加脑室外引流术5例，枕下减压坏死小脑组织切除加脑室外引流术3例。
１.４ 结果：成活10例，术后均随访1年以上。功能恢复良好生活自理6例，轻度致残2例，重残2例。死亡2例（均为合并脑干梗死患者），病死率16.7%。
２ 讨论
小脑梗死是严重威胁患者生命的一种缺血性脑血管疾病。Amarenco[1]报告小脑梗死占全部脑梗死的15%。平均发病年龄63~65岁，男性高于女性2~4倍，一半以上为60~80岁老人。本组资料与文献报告相符。
小脑的血液供应来自椎基底动脉发出的3对动脉：①小脑上动脉（SCA）；②小脑前下动脉（AICA）；③小脑后下动脉（PICA）。小脑梗死常因其供血动脉粥样硬化、心源性血栓、动脉粥样硬化斑块脱落、气体或脂肪栓塞所致。其中小脑后下动脉区梗死在小脑梗死中最多见。根据不同动脉梗死造成的病理改变，患者可出现各种类型的表现。Amarenco按临床表现、转归将小脑梗死归纳为3种类型[1]：①良性小脑梗死：通常为PICA或SCA的正中支供应区梗死，该型在小脑梗死中最为常见，约占整个小脑梗死1/2以上，应用CT特别是MRI才能确诊，临床上可不出现任何症状或仅表现轻微症状，此型一般预后良好；②假肿瘤型小脑梗死：该型可由SCA供应区单独受累引起，更多是有几支小脑动脉特别包括PICA供应区共同梗死引起，CT显示有小脑低密度区，直径大于2cm，第四脑室及导水管移位或第四脑室受压不显影，第三脑室及侧脑室扩大；③昏迷型小脑梗死：患者通常在发病后短时间内昏迷，可并发脑干梗死。小脑梗死面积大，临床症状进行性恶化，常伴发小脑扁桃体疝，预后不良。此型病例一般由多支小脑供应动脉梗死引起。
对小脑梗死患者应密切观察神经系统体征的变化，定期复查CT或MRI。Raco等认为，如病情恶化，同时出现脑干受压体征，影像学显示第四脑室变形、脑干受压，是行枕下减压的手术指征。如无上述表现，但后颅窝紧密，如基底池消失，第三脑室和侧脑室增大，第四脑室消失，也应立即行枕下减压术，清除坏死组织，同时行脑室外引流[2]。笔者认为，对不同类型小脑梗死的治疗应采取不同的方法。重症小脑梗死患者CT有以下特征：第四脑室移位，阻塞性脑积水，基底池部分或完全消失。只要有以上[1] [2] 下一页
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