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损伤控制骨科在合并骨折的多发伤中的应用 |
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制紊乱、纠正代谢性酸中毒、广谱抗生素预防和控制感染，待生理状态改善后进行第三阶段确定性内固定手术。
第三阶段：在进入ICU后4～12 d行第三阶段确定性手术。确定手术的内固定方式中7侧股骨骨折(死亡1 例)中选择带锁髓内钉内固定5侧，DCS 1 例，重建髓内钉1 例。骨盆骨折根据骨折具体情况选用重建钢板或弧形骨盆钢板固定，2 例脊柱骨折均选用TSRH后路固定。尿道损伤也二期行尿道会师术，结肠造瘘二期行结肠吻合术。
2 结 果
本组11 例多发伤患者，死亡2 例，1 例放弃治疗，死亡率18.2％。1 例骨盆骨折合并肝脏损伤死于术中休克不能纠正。1 例胸腹联合伤＋股骨开放性骨折死于术后多器官功能障碍综合征。1 例入院时呈脑疝状态(伤后1 h)合并股骨骨折，急诊开颅减压术后呈植物人状态，治疗73 d，家属放弃治疗。
随访3～18个月。并发症包括下肢伤口感染1 例，经引流、换药后好转。黏连性肠梗阻3 例，不需外科治疗。骨折顺利愈合，邻近关节功能恢复佳。
3 讨 论
多发伤患者入院时常处于生理功能耗竭状态，可表现出低体温、凝血机制紊乱、代谢性酸中毒这互为因果、恶性循环的三联征［1］。在其入院后的早期处理中如何能最大限度地提高患者的生存率是临床医生迫切需要解决的问题。Stone等［2］通过对31 例重度创伤患者进行回顾性研究，发现早期简单快速止血手术、二期确定重新探查手术组的生存率比早期一次剖腹完成所有手术组明显提高，且挽救了原本认为无法挽救的危重患者，并提出了损伤控制外科理论。而骨伤的处理也在50年里经历了由延迟确定性手术到早期全面处理再到损伤控制骨科的过程。20世纪80年代，骨伤患者应用早期全面处理原则进行手术，取得较好的疗效，病人可以早下床、早出院，避免长期卧床产生的并发症。后来发现，在严重多发伤患者早期实施长时、扩大手术，将带来不利的结局。结合DCS理论的推广，损伤控制骨科理论于20世纪90年代发展起来，其特点是初始、快速、暂时的骨折固定，待全身情况好转后行确定性处理。Mikhail［3］提出的“新黄金一小时”理论，就是针对患者进入手术室后至到达生理极限(低体温、凝血机制紊乱、代谢性酸中毒三联征)前的一段时间。它的最终目标是缩短损伤至进入ICU复苏的时间，而不是损伤至手术的时间。
本组患者入院时多伴有血液动力学不稳定情况，不宜过多搬动，辅助检查多不完善，要靠询问病史、结合受力情况、系统仔细的体格检查和临床经验判断病情。可以选择性行胸腹部穿刺了解有无胸腹活动性出血或气胸，常规放置尿管，可以发现或排除有无尿道损伤，也可观察尿量。入院后快速处理危及生命的伤情。
目前尚无明确的标准确立哪些类型的创伤或ISS评分达到多少属于DCO应用范围，多数专家认为对合并全身重要脏器创伤的多发性骨折患者应实施DCO手段；对伴发股骨骨折、不稳定骨盆骨折、严重脊柱骨折等多发伤的患者，采取DCO手段比传统手术的预后要好［4～6］。
Giannoudis提出了DCO的实施步骤［7］：a)骨折给予外固定器临时固定，控制出血，彻底清创。b)进入ICU进行复苏并纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍。c)病情稳定后进行骨折的最终固定(4 d后)。多发伤患者入院后应立即进行，迅速建立静脉通道快速输液，并积极准备进行手术止血。手术要先处理致命性大出血和控制污染，合并有颅脑、胸、腹部及四肢大血管损伤需急诊手术的可先行手术，有条件的可行血管修补术，骨折可选用外固定
支架或骨牵引固定。术后进入ICU继续复苏，迅速输入全血或采用打包式补充血液制品：血红细胞5 IU、新鲜冷冻血浆1 IU、血小板5 IU，纠正凝血紊乱，并维持红细胞压积大于0.上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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