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创伤性下颈椎不稳的手术治疗 |
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治疗，72 h内拔除引流，颈托保护4～6周。术后当日、6周、12周、6个月、1年分别拍摄颈椎X线片，了解内植物位置及植骨融合情况，必要时还可行CT或MRI检查，根据具体病情及术后植骨块生长情况决定外固定去除时间。
2 结 果
本组病例术中无脊髓、大血管、气管、食道意外损伤。术后并发症包括较剧烈咽喉疼痛7 例，经对症治疗消失。髂骨供骨区疼痛、麻木8 例，术后3个月均获改善。全部病例均获得随访，随访4～25个月，平均11.2个月。定期X线检查显示损伤节段固定稳定，未见内植物松动、脱落或断裂。植骨在3～4个月内融合，无假关节、骨不连发生，未发现钛网明显塌陷。完全性脊髓损伤患者术后神经功能均无恢复，但上肢疼痛、麻木有不同程度的缓解。不完全性脊髓损伤患者术后神经功能均有一定恢复，平均Frankel分级提高1～2级。部分病人术后行MRI检查，观察减压后脊髓形态和信号变化。术前的平均Cobb角为后凸24.2°(后凸48°～前凸2.0°)，椎体前移距离6.4 mm(后移0.5 mm～前移8.5 mm)，椎间隙高度为66.8％(39.2％～87％)；术后最终随访时为前凸2.5°(后凸2.4°～前凸3.3°)，椎体前移0.42 mm(后移0 mm～前移2.3 mm)，椎间高度95％(83％～143％)。
3 讨 论
3.1 创伤性下颈椎不稳的病理改变 创伤性下颈椎不稳是一种影响脊髓功能甚至危及生命的严重损伤，其病理改变包括颈椎排列异常，稳定性下降甚至消失，椎间盘或椎体后缘压迫脊髓致脊髓损伤，椎间高度和生理曲度不同程度丧失。
3.2 颈前路钢板重建颈椎生理曲度的评价 颈椎前路固定钢板可提供融合期的稳定性，增加融合率，可防止融合节段塌陷导致后凸畸形和融合节段高度丢失，防止植骨块脱出移位。理想的颈椎前路钢板系统可恢复颈椎的生理曲度、椎间高度，并提高即刻的稳定性，最大限度减少应力遮挡效应和内固定相关并发症的发生，还有利于恢复颈椎正常生物力学性能，提高术后远期疗效［4，5］。临床上我们使用颈椎前路锁定钢板来重建融合节段颈椎的生理曲度和融合节段高度，取得了满意的效果。首先通过适度撑开减压节段，植入合适长度的髂骨块，恢复相对正常的融合节段高度；其次，前路钢板能够根据需要预弯成合适的曲度，固定后可恢复或部分恢复融合节段正常的生理前凸。对于创伤性下颈椎不稳的患者，恢复相对正常的融合节段曲度和高度尤为重要，随访时测得的融合节段高度和曲度较术后比较基本不变，说明有效避免了由于椎间高度丢失或椎间塌陷造成的继发性神经功能损害，有利于长期疗效的维持。
3.3 下颈椎不稳外科术式的合理选择 下颈椎损伤选择前路还是后路手术一直很有争议［5，6］，如何选择正确的手术入路以达到最佳的手术疗效呢?我们认为决定采用前路或后路手术的因素是多方面的，目前普遍接受的观念是根据创伤的类型、节段和脊髓受压的位置选择手术方法，以下几方面可帮助我们正确选择手术入路：a)单节段新鲜骨折脱位，颈椎牵引较易复位者选择前路；b)合并有较大的椎间盘突出者选择前路手术或在前路手术的基础上联合后路手术；c)爆裂性椎体骨折、严重成角畸形者选择前路；d)有椎板压缩性骨折和关节面骨折，并凸入椎管者宜选择后路；e)严重骨质疏松患者优先选择后路手术；f)多节段颈椎损伤、颈椎严重不稳者可选择后路手术；g)严重下颈椎骨折脱位时，损伤节段韧带完全或绝大部分断裂，稳定性丧失者选择前后路联合入路；h)合并椎板骨折片或黄韧带突向椎管内，或合并后结构严重撕裂时，在完成前路稳定手术的前提下，可考虑前后路联合手术。本组采用前路手术的病例均为单节段损伤，脱位程度较轻，前路手术简单易行，可达到减压和稳定的作用；后路手术更多地应用于关节绞锁、复位困难、颈椎后部结构存在损伤及多节段损伤的病例；而前后路联合入路则严格的限制在严重的下颈椎损伤中采用。
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