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经尿道气化加切沟术治疗前列腺增生症30例 |
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王钢 潘晖 乔平进 郑江
1996～1997年6月，我科采用气化加切沟术治疗老年性前列腺增生症30例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例，年龄52～78岁。26例有心血管病及糖尿病，肾功能不全者14例，急性尿潴留17例，带导尿管或膀胱造瘘管者8例，反复尿路感染者25例。国际前列腺症状评分(IPSS)30～35分，平均32.5分；生活质量评分3～6分，平均4.2分；预测前列腺重量24～76 g。
1.2 治疗前准备
全部病例首先控制感染，残余尿量＞80 ml者置入导尿管引流，术前3 d予以膀胱冲洗。肾功能不全者待肾功能改善后手术。
1.3 仪器设备
采用德国产Stroz电切镜及气化电极，Stroz高频发生器，电切通路切割电流200～250 W(相当电切4档)，电凝电流60～80 W(相当2～3档)。
1.4 操作方法
采用硬脊膜外腔麻醉，膀胱截石位，先置镜观察后尿道前列腺、外括约肌及膀胱颈，了解前列腺的大小、形态，尿道受压程度，主要增生部位。手术按膀胱内切沟、前列腺气化及前列腺窝切沟三部进行。术中先识别两侧输尿管开口并予以保护。三叶增生者，先切除中叶，前列腺Ⅱ度以下增生者，由两侧输尿管口下方起切沟直达颈旁5～7点处，继之切开前列腺前联合缘与尿道内口相邻处，此处最为薄弱，切开即达前列腺包膜，以此为解剖标准，并可电凝前列腺动脉，精阜近端两侧前列腺用钩状电极横形点状电凝一圈，以示远端标志。近远端标志及解剖部位确定后即用滚筒电极犁地式由3～4点或8～9点处开始大幅度气化，可由颈口至精阜近端来回气化，注意气化电极表面与腺体组织应紧密接触并持续均匀用力，待呈现隧道后，缩短气化长度以中段片域反复气化直达前列腺包膜，此时前列腺窝一侧已呈宽大弧形腔隙，再同法气化对侧，最后将颈口及精阜旁悬垂组织彻底去除。膀胱颈须气化至纤维环组织下并与三角区呈斜形平坦面。前列腺Ⅲ度以上增生者，精阜被推挤后不易看到，
可以由外括约肌处逆行向上用镜杆压迫一侧腺体寻找精阜，或用手指插入直肠内抬高腺体，并在其上缘腺体上横形切沟以示终点，再继续向上于尿道最狭窄处11点或1点处浅切沟，尿道狭窄环顿时可以解除，再向下看清精阜，继以上述方法气化切割前列腺组织，修整尖部后，前列腺窝呈一宽大通道，接着在手术开始时颈口切沟处继续向下浅浅地切沟至精阜前止，须切开残留在包膜上的前列腺组织所形成的气化后凝固层，解除气化后凝固层所形成的凝固圈。置F20三腔气囊管并略加牵引，术后点滴冲洗24～48 h。手术时间25～90 min，出血量50～200 ml。
2 结果
术后2～3 d拔管18例，4～5 d拔管12例，均排尿通畅，一次尿量＞150 ml。第1例术后15 d因尿路感染再次入院予以对症处理后治愈出院。早期手术3例，术后10 d内有轻度血尿，15 d内排尿坠痛感明显，均经对症处理而治愈。术后随访12～24个月，IPSS 7～14分，平均8.5分；生活质量评分0～3分，平均1.85分。后27例术后无排尿坠痛感，除1例输血400 ml外，其余均未输血。无尿失禁、水中毒等并发症发生。
3 讨论
本术式采用气化前后切沟的目的有二：第一，气化前切沟可以将中叶、侧叶之联缘切开到外科包膜，以此为标志，有的放矢进行气化，尤其是在颈口及精阜两侧部位；第二，气化完毕时，切开前列腺窝内呈现的一圈凝固层可预防术后远期颈口狭窄的发生。本组早期3例均出现排尿坠痛明显，类似膀胱痉挛的症状，考虑其原因可能与颈口至精阜部前列腺窝形成的环形凝固层有关。此后在结束手术前，有目的地切开颈口至精阜近端浅浅的一层残留腺体组织，颈口处一定要切开肌层至看到横断的肌纤维，再用电切镜鞘试探，若颈口通畅无硬纤维索感即达到了目的。后27例术后均无排尿坠痛感，且术后凝固层脱落出血现象亦相继好转。15例半年后复查膀胱镜，见切开的纵形沟依然存在，粘膜已生长，后尿道宽大平坦。
(编辑 叶荫盛)■
作者单位：王钢（荆州市第一人民医院泌尿外科，湖北荆州，434000)
潘晖（荆州市第一人民医院泌尿外科，湖北荆州，434000)
乔平进（荆州市第一人民医院泌尿外科，湖北荆州，434000)
郑江（荆州市第一人民医院泌尿外科，湖北荆州，434000)
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