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肾结石并发肾结核的诊断 附6例报告 |
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cm)。2例患肾稍小，2例患肾稍大，3例患肾皮质变薄，内有多个囊性病灶。
KUB显示多发肾结石4例，肾铸形结石2例，
3例患肾轮廓凸凹不平，2例可见多个肾实质钙化点。IVU显示4例患肾功能严重受损，120 min后患肾仍未显影；2例肾盂肾盏显影浅淡、延迟(60～90 min)，肾盂肾盏轻度～中度扩张，边缘呈虫蚀状，输尿管显影均欠清。
5例接受膀胱镜检查，3例膀胱内有黄白色脓苔，膀胱粘膜充血，患侧输尿管插管成功1例，逆行肾盂造影(RGP)显示输尿管呈节段性狭窄、僵硬。
3例接受CT检查，诊断多发肾结石2例，肾铸形结石1例，并发现患肾轮廓均凸凹不平，肾实质变薄，患肾内均有不规则多房囊腔，其CT值0～10 Hu，2例患肾肾盂壁明显增厚。
肾脏γ-闪烁照相提示4例患肾无功能，1例患肾功能严重受损，1例患肾功能中度受损。
临床诊断：3例为左肾结石伴左肾无功能；1例左肾盂结石；1例为右肾盂结石伴右肾功能严重受损；1例为右肾结石、结核，无功能，双侧附睾、输精管结核。临床诊断准确为16.7%(1/6)。
治疗及确诊情况：5例在持续硬脊膜外腔麻醉下，经第11肋间切口手术，发现患肾与肾周脂肪囊均有不同程度的粘连，患肾表面凸凹不平，凸突部分有囊性感，其中4例接受患肾切除术，术后病检报告为肾结石并发肾结核干酪样坏死；1例接受肾盂切开取石，取出结石2枚，肾盂尿呈白色脓性，肾盂尿送检发现大量抗酸杆菌。另1例接受ESWL后，发生严重血尿，结石排出困难，尿液复查见大量抗酸杆菌，尿结核杆菌培养阳性。
2 讨论
肾结石并发肾结核较少见，多发于中老年人，可根据临床症状、X线摄片、尿结核杆菌检查等确立诊断，但由于肾结核表现常为肾结石及其引起的梗阻、感染症状所掩盖，临床诊断准确率较低，严重影响了疗效和预后。
2.1 肾结石与肾结核的关系
一般认为，结石的刺激和继发的感染降低了肾实质对结核杆菌的抵抗力，有利于结核杆菌的侵入和繁殖；同时，结石引起的梗阻，使结核杆菌及坏死物不易引流，可加速肾实质的破坏；另外，结核杆菌、感染产物、坏死组织及尿pH值的改变又能促进结石的形成。
2.2 影响肾结石并发结核临床诊断的因素
①肾结石的临床表现较肾结核更为典型，诊断方法更为简便、准确，临床医生常满足于肾结石的临床诊断，从而忽视了对可能由肾结核引起的血尿、尿路刺激症状的进一步分析、检查。②肾结石及其并发症引起的血尿、脓尿、酸性尿，影响了对与肾结核有关的实验室检查结果的判断。③肾结石、肾结核对肾功能的破坏以及继发硬阻，使IVU和RGP难以清楚显示肾内结构，不能获得满意的影像诊断；B超和CT对肾结核的定性诊断无特异性。④肾结石、肾结核引起的尿路梗阻，使尿中抗酸杆菌检查的阳性率降低，如本组初诊时即有5例阴性，而1例接受ESWL治疗后才在尿中查见抗酸杆菌。
2.3 肾结石并发肾结核的临床表现
①从本组病例看，肾结石并发肾结核患者常见表现有患侧腰痛、尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿等，血尿多较严重，尤应注意询问病史中常易被忽视的消瘦、盗汗、长期低热等结核病症状。②体检时注意附睾、输精管等部位的检查。本组1例并发附睾、输精管结核，同时尿中查见抗酸杆菌，为确立肾结石并发肾结核的诊断提供了重要线索。③由于肾结核的存在，肾功能损害常常发生早且严重，但肾积水多不明显，肾大小变化不著，一般无腰腹部包块，此可与单纯由肾结石引起肾功能严重损害时常伴有严重的肾积水区别。④实验室检查可有血沉加快、酸性脓尿、尿中查见抗酸杆菌、尿培养结核杆菌阳性等特点。⑤注意细微的影像学改变，高质量的KUB能显示患肾轮廓凹凸不平；IVU、RGP可见肾盂肾盏边缘呈虫蚀状破坏；B超、CT均可发现患肾实质有多房囊性改变，CT还能显示增厚的肾盂、输尿管〔1〕，这对诊断肾结核具有重要的价值。⑥肾结核对肾实质的破坏，增加结石核心、结石基质的形成，故肾结石常多发、巨大。本组6例即有4例多发结石，2例铸形结石。⑦术中发现肾周粘连明显，肾表面凸凹不平并呈囊状者，应警惕并发肾结核而避免盲目行肾实质切开取石。⑧结石造成梗阻，肾脏γ-闪烁照相提示肾功能尚可者，在ESWL后，建议复查尿常规，筛查有无并发肾结核。
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