急性结石性胆囊炎治疗进展

黄孝全　王洪京 指导　姚保泰  山东中医杂志1999年1月第18卷第1期

　　近年来，中医及中西医结合治疗急性结石性胆囊炎取得了较大进展，综述如下。

　　1 理论研究

　　1.1 现代医学对本病的认识

　　胆囊管梗阻。急性结石性胆囊炎发病的原因主要是胆囊管梗阻和细菌感染。胆囊管梗阻大多由于胆囊结石或寄生虫阻塞胆囊管引起，刘永锋〔1〕通过对10例急性结石性胆囊炎患者胆囊内压的测定和胆汁细菌的培养认为，细菌感染在急性结石性胆囊炎中并不是主要原因，梗阻是主要的病因。结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管内，可使胆囊发生强有力收缩。若这种收缩时间较长或反复发作多次，可使胆囊壁发生水肿，进而使胆囊粘膜的上皮受损，并有大量的酶释放，从而导致胆囊的严重炎症反应，细菌感染在胆囊炎的初期没有作用或作用很小，只有当胆囊壁受到损害，局部防御能力降低时，细菌方能侵入胆囊壁而继发感染。

　　继发感染。感染途径有〔2〕：①血行感染，②胆道上行感染，③肝原性感染，④侵蚀性感染，⑤寄生虫感染。傅华群〔3〕认为老年人胆道感染有两个显著的细菌学特征：一是厌氧菌感染率较高；二是严重的混合感染。徐叔云〔4〕通过研究认为，胆道致病菌以革兰阴性菌特别是肠道杆菌多见，最常见的是大肠杆菌，可达40％～60％，其次是克雷白杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌。

　　1.2 祖国医学对本病病因病机的认识

　　中医认为本病与饮食不节、过食油腻、蛔虫上扰及情志失调有关。病机特点是肝胆之气郁结，气郁而致血瘀，瘀而化热，热与脾湿蕴结则成肝胆湿热之证，湿热煎熬成石，阻于胆道，胆气不通则痛，胆汁逆溢肌肤而发黄，若热积不散，则成脓化火，热毒炽盛耗伤营血，可致亡阴、亡阳。王文正等〔5〕认为以气滞胆郁、胆腑热结、中州湿热多见，亦可见胆虚心悸之证。徐景潘〔6〕认为肝胆湿热多从热化，亦有出现寒化，形成寒湿的基础是阳气不振，其原因一是素体脾阳不足，易生内寒，与湿相合，二是治疗中苦寒之剂太过，寒湿证在胆系感染中，虽不甚多见，但亦值得重视。

　　2 临床研究

　　2.1 辨证论治

　　根据1976年全国中西医结合治疗胆系疾病会议，制定诊疗标准将本病分为气郁型、湿热型及脓毒型。近年来，各地对本病分型虽有出入，但大同小异，如有人认为除上述三型外尚有血瘀型、寒凝瘀滞型。李世忠〔7〕将本病分为气滞、湿热、热毒及血瘀四型。气滞型采用柴胡排石汤（柴胡、香附、金钱草、郁金、枳壳、木香、黄芩、生大黄、芒硝），湿热型采用三黄排石汤（黄连、黄芩、栀子、茵陈、金钱草、郁金、枳壳、生大黄、芒硝），热毒型采用清营解毒汤（犀角、生地黄、金银花、茵陈、丹皮、玄参、连翘、川黄连），血瘀型采用膈下逐瘀汤治疗，临床有效率83.2％。王文正等〔5〕归纳为气滞胆郁、胆腑热结、中州湿热、胆虚心悸四个临床证型进行论治。气滞胆郁用柴胡疏肝散加减，胆腑热结用大柴胡汤加减，中州湿热用茵陈蒿汤加龙胆草、郁金、黄连，胆虚心悸用温胆汤加减，临床收到较好疗效。魏歧山〔8〕按气滞、湿热、脓毒辨证治疗300例，治愈223例，好转45例，无效32例。气滞型药用柴胡、广木香、黄芩、枳实、木瓜各10g，透骨草、玉米须各30g，蒲公英15g，延胡索6g；湿热型药用金银花60g，连翘、虎杖各30g，黄芩、海金沙各15g，五灵脂、青皮、金钱草、透骨草、广木香、生大黄各10g，竹叶3g；热毒型药用栀子、龙胆草、木香、生地黄各10g，柴胡15～20g，黄芩15g，连翘、蒲公英、板蓝根各30g，大黄15～30g（后下），芒硝10～30g（冲服），神昏加安宫牛黄丸，脉细无力或神志淡漠加用参附汤。乔宦琏〔9〕治疗本病75例，根据辨证分为肝胆气滞型（30例）、湿热蕴结型（45例），结果痊愈45例，好转17例，无效13例。气滞型用大柴胡汤合金铃子散加减，湿热型给予复方大柴胡汤加减。

　　2.2 专病专方

　　青岛市立医院创立了胆道排石汤1号（柴胡、郁44山东中医杂志1999年1月第18卷第1期金、香附、枳壳各12g，木香18g，金钱草、大黄各30g）用于气郁型；胆道排石汤2号（金钱草、金银花、连翘、茵陈、郁金各30g，木香18g，黄芩、枳实各12g，大黄30g，芒硝6g）用于湿热型和脓毒型。天津南开医院创立了清胆行气汤（枳壳、香附、延胡索、半夏、大黄、郁金、柴胡、黄芩各9g，木香10～12g，白芍15g）用于气郁型，清胆利湿汤（木香、郁金、黄芩、木通、栀子、车前子、半夏、大黄各9g，柴胡9～15g，茵陈15g）用于湿热型，清热泻火汤（木香、郁金、栀子、龙胆草、大黄、半夏、芒硝各9g，柴胡、黄芩各15g，茵陈30g）用于脓

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