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缝扎胆囊三角系膜技术在小切口胆囊切除术的应用 |
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张光全 程泰煦
关键词：小切口胆囊切除术；缝扎；胆囊三角系膜
分类法：R657.4 文献标识码：B
文章编号：1005-6483(2000)-01-0043-02
小切口胆囊切除术(Minicholecystectomy,MC)，由于受到切口的限制，因而安全处理胆囊Calot三角，避免出血和副损伤的技术问题特别突出。我院自1992年1月以来在MC的实践中采用了缝扎处理胆囊三角系膜的方法，获良好效果，介绍如下。
临床资料
1.一般资料：本组采用缝扎处理胆囊三角系膜的患者3000例，男性708例，女性2292例，年龄13～89岁。急诊手术385例(12.8%)，择期手术2615例(87.2%)。诊断：慢性结石性胆囊炎2328例，急性结石性胆囊炎385例，胆囊息肉180例，慢性非结石性胆囊炎52例，胆囊结石合并胆总管结石55例。
2.方法：胆囊三角显露后用钳提起胆囊颈，首先显露胆囊管，用组织剪剪开胆囊颈处腹膜，用纱布推块轻推腹膜及脂肪组织，明视确定胆囊管、肝总管及胆总管三管“T”字结构后切断胆囊管，近端双重结扎，打结方法用本院自制的深部打结器［1］。远端大弯钳夹住后往上外方提，胆囊三角系膜因牵拉作用而略有张力即可完全暴露，此时用细针线靠胆囊侧缝合结扎，然后贴胆囊粘膜剪开，边缝扎边剪开，一般缝扎3～4针胆囊颈管游离可达2～3 cm长胆囊三角系膜即可处理完毕，胆囊动脉及其分支被缝扎在胆囊三角系膜中，非常可靠而且不易出血(图1)。最后从胆囊底逆行剥离切除胆囊。
图1 缝扎胆囊三角系膜
3.结果：3000例MC术中采用缝扎处理胆囊三角系膜的技术使手术进行顺利者有2869例(95.6%)，81例(2.7%)缝扎时缝针穿到胆囊动脉致少量出血，此时进一步“8”字缝合止血容易。45例(1.5%)缝针穿到胆囊内剪开时胆囊被剪破。5例(0.17%)缝针穿到肝总管，术毕均放乳胶管引流，仅2例术后漏胆3 d，引流量每日50～100 ml。本组无肝总管、右肝管及门静脉右支缝扎损伤。
讨 论
Calot在1891年将胆囊管、肝总管、胆囊动脉三者所形成的三角称为胆囊三角，又称Calot三角。以后很多作者把肝下缘、胆囊与肝总管形成的三角称胆囊三角，在此三角内有肝右动脉、胆囊动脉、副肝管、胆囊管等重要解剖结构，无论何种胆囊切除术都是关键部位所在。MC手术中也必须认真仔细地解剖游离Calot三角，防止副损伤。在三角区内，90%的胆囊动脉是经过这个三角区而后达到胆囊的，部分病人还分前后两支甚至更多的细分支分布于胆囊，90%以上的异常副肝管在三角区内经过。另外，胚胎遗留而出现率为12%的胆囊下肝管以及迷走胆管也多出现在胆囊颈部的三角区［2］。由于MC的切口小，在体表操作，用传统的钳夹切断或分离贯穿套线结扎等处理胆囊动脉及三角系膜均易造成出血甚至副损伤。所以，采用缝扎方法处理胆囊Calot三角系膜，不但能可靠结扎胆囊动脉，而且三角区内肉眼难以辨认的迷走胆管及细小血管也一一被缝扎，能有效减少术后不明原因的漏胆及出血机会。
关于缝扎造成副损伤的危险，我们遇到的主要问题是缝扎时缝针穿到胆囊动脉，有两点可有效进行预防及处理：①采用细针线缝扎，不但穿到胆囊动脉的机会小，而且即使穿到了出血也少，行“8”字缝合止血非常容易；②分次避免大块缝扎，只要靠胆囊侧缝扎，右肝动脉不易被结扎，缝针穿到肝总管、右肝管、门静脉及分支的机会也极少，这是因为当胆囊管切断后，远残端钳夹往外侧方牵拉时，胆囊三角系膜的宽度至少有0.5 cm的间隙，多则达1.5 cm以上，本组3000例无1例发生误扎肝总管、右肝管以及门静脉等严重并发症，表明在此间隙内针尖指向胆囊侧缝扎是安全的。缝针穿到胆囊而被剪破时发现应不成为问题。处理胆囊管时可见的副肝管应尽量保留，而肉眼难以识别的副肝管缝扎也无大碍，要避免的是不能让断端在腹腔内漏胆。
我们在初开展MC时处理Calot三角遇到困难，经常弄出血，又怕乱钳夹损伤胆管，有时还得延长切口止血，自从采用缝扎处理胆囊三角系膜后，MC的操作技术不但容易而且更加安全。此技术是术中克服困难的一种操作技巧，对具体病例而言，解剖清楚缝扎容易，胆囊三角解剖不清时，娴熟而细腻的缝扎使解剖分离过程视野清晰，更能避免不必要的损伤。极少发生的缝针穿到三角区内的重要结构由于是细针眼也不致于造[1] [2] 下一页
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