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2例重复肾误诊为肾上极囊肿的经验教训 |
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李培军 师宏斌
1 病例报告
例1 男，59岁。患者自觉右肾区酸痛不适半年余，体检无阳性发现。B超：右肾上极8.3 cm×6.2 cm囊性占位病变，边界清、规整。诊断为右肾上极囊肿。在B超引导下行囊肿穿刺抽液注入无水乙醇治疗，术中抽出黄色清亮液体120 ml，注入无水乙醇40 ml，3 min后抽出，再次注入无水乙醇40 ml后B超下可见翻腾现象。注入无水乙醇后片刻，患者即感心悸、心前区不适，出现下腹痛、尿急等症状，此后4 d间断出现右腰腹部阵痛伴全程肉眼血尿，入院前6 h始右腰腹部疼痛剧烈难忍。体检：T 38.4℃，P 92次/min，BP 130/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，R 24次/min。急性痛苦面容，右腰腹部压痛(＋)，以右下腹为著，反跳痛(＋)，右肾区饱满，叩痛(＋)。实验室检查：WBC 13×109/L；尿常规：RBC满布/HP。初步诊断：①右肾上极囊肿穿刺术后，②右肾周感染(血肿?尿外渗?)。入院后给予抗感染、止血、止痛、补液等对症处理，4 d后上述症状逐渐缓解。B超复查示穿刺后囊肿大小无变化。IVU检查发现右侧双肾盂双输尿管畸形在L5水平汇合。后因患者心绞痛频发，转心内科治疗。
例2 女，34岁。自述右腰部疼痛不适4个月，伴乏力。体检：右肾区叩痛(＋)。尿常规：RBC 5～8/HP。肾图示右肾正常小肾图，左肾功能如常。B超示右肾上极囊性占位病变。IVU示右肾上极轮廓不清，略增大，肾盂肾盏显影如常、向下受压移位，右肾上极占位性病变，性质待定。临床诊断为肾上极单纯囊肿。其后6个月内3次行B超引导下囊肿穿刺抽液注入无水乙醇治疗，但均复发。B超复查囊肿大小无变化。患者右腰区疼痛逐渐加重，要求入院手术。术中探查发现双肾盂双输尿管畸形，上肾段肾盂扩张、积水约100 ml，肾皮质厚约0.5 cm，肾盂粘膜呈充血、水肿炎性改变，输尿管细、连接部狭窄。行重复肾输尿管切除术。术后病理诊断：慢性肾盂肾炎改变。
2 讨论
重复肾本身无特殊临床症状，多因其发生并发症或合并其他部位病变(输尿管异位开口、囊肿、积水、结石)做特殊检查或手术探查而被发现。
通过B超、IVU和CT等检查，大部分重复肾的诊断可以确立，但仍有少数患者术前不能明确诊断，特别在重复肾合并感染、肾积水、连接部狭窄、先天性肾发育不良等使肾功能损害严重时，IVU检查上段重复肾往往显影不清或不显影，间接表现为下位肾体积小，上肾盏呈淡片条状阴影，肾盏、肾盂向外下方移位，应进一步行CT、大剂量IVU延迟摄片等检查以明确诊断。B超作为一种无创检查具有经济和可反复动态观察的优点，对重复肾及其并发症的诊断有重要意义，但也受仪器性能、技术经验的影响，应特别注意与肾上极囊肿的鉴别。
总结2例误诊误治的教训，以下几点应引以为鉴：①对B超提示肾单纯性囊肿的患者，应常规行IVU检查，特别是肾上极的囊性占位病变，应警惕重复肾盂扩张积水的可能性。②在B超提示肾上极囊肿，IVU示肾上极轮廓不清，肾盂、肾盏受压向下移位时要想到重复肾的可能，而行进一步检查以明确诊断。③在肾上极囊肿反复穿刺抽液治疗后囊肿大小无改变，且注入无水乙醇后患者出现腰腹部疼痛、血尿、膀胱刺激征、发热等症状时，应警惕误穿入肾盂的可能，并及时对症处理。④临床医师应加强对本病的认识，及时发现IVU检查的可疑征象，必要时行大剂量IVU延迟摄片、CT、插管逆行造影等检查以明确诊断。
单纯性肾囊肿发展缓慢，且发现时患者年龄多已较大，近年来治疗趋于保守，对症状不明显、肾功能无影响的大囊肿也可B超定期检查，密切随访。经皮穿刺治疗单纯性肾囊肿因其效果短暂，复发率高，除诊断需要外，目前已不主张采用。
【编者按】 经皮穿刺注射疗法是治疗单纯性肾囊肿的手段之一，其方法简单、创伤小，且可反复进行。但术前需通过B超、静脉尿路造影或CT等检查明确诊断，否则会导致严重后果，甚至危及生命。此文刊出之目的在于再次提醒读者，从而避免类似事故的发生。
作者单位：宁夏医学院附属医院泌尿外科(银川，750004)
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