重症高血压脑出血的外科治疗

　　高血压脑出血是临床上常见的严重的神经科疾病，发病急、进展快、病程凶险、病死率高是本病的特点，需及时治疗。对于发病急、出血量多、发病后即出现意识障碍的病人多需外科手术治疗。现将我院1999～2006年收治的105例手术病人的临床资料进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组105例高血压脑出血患者，其中男性59例，女性46例，年龄38～77岁，平均64.6岁。就诊时间0.5～24 h，其中皮层下出血25例，壳核出血74例，小脑出血6例。临床症状及体征：97例病人既往有明确高血压病史，病史不明者8例;患者发病时血压均有增高。根据GCS分级，其中Ⅱ级患者24例，Ⅲ级患者54例，Ⅳ级患者20例，Ⅴ级患者7例。全部病例均行头颅CT检查，其中出血量最少50 ml,最多150 ml,平均90 ml。

　　1.2 手术方法

　　全部病例均行开颅血肿清除+去骨瓣减压手术治疗。根据出血部位决定手术入路;其中小脑出血6例，选择后颅窝入路，单侧皮瓣切口[1];25例皮层下出血，根据血肿位置选择最佳切口;壳核出血74例，均选择改良翼点切口[2]，从颞中回切开脑皮层进入血肿腔。所有病人均去骨瓣减压。合并脑室内出血的14例患者同时行脑室外引流。术后残腔或脑室外引流管放置3～7 d。此外术中用生理盐水冲洗残腔至流出液清凉为止[3]。

　　2 结果

　　死亡8例，其中晚期脑疝6例，术后呼吸衰竭死亡。2例术后第2天再次出血，抢救无效死亡。术后半年随访，存活的97例病人中，1例年龄73岁，术后半年合并肺部感染、多器官功能衰竭死亡。其余病例根据ADL分级法[4]:Ⅰ级占14%,Ⅱ级占26%,Ⅲ级占31%,Ⅳ级占25%,Ⅴ级占4%。

　　3 讨论

　　高血压脑出血是中老年常见病，病情危重，死亡率及致残率很高[5]。目前对于本病的治疗方式除内科保守治疗外，外科手术方法有去骨瓣开颅血肿清除术、钻孔引流术、椎颅碎吸术等。钻颅脑内血肿清除方法简便，定位准确，手术时间短，创伤极轻。但本组高血压脑出血的病人出血量大，出血速度快，病人发病半小时内即出现意识障碍，病情逐渐加重，头颅CT中线移位明显，有脑疝形成，出血量多，且有活动性出血，对于内科保守治疗效果不佳，抢救成功率低，死亡率高。钻孔血肿清除术不能将血肿清除干净，不能彻底减压，且对活动性出血不能彻底止血，术后有可能再次出血形成血肿。

　　对高血压脑出血病人的开颅手术，清除血肿干净，止血彻底，如有活动性出血可在术中彻底止血，充分减压，纠正脑疝，充分缓解血肿对脑组织的挤压，使大脑各叶在术后短时间内的解剖位置基本恢复正常。但开颅血肿清除手术创伤大，术后并发症多。本组病人中有34例在术中发现仍有活动性出血。在手术操作中，对壳核出血的病人，多从颞中回切开皮层进入脑组织，尽量避开重要的功能区脑皮层，也可减少术后的致残率。本组所有病人手术完毕后均立即复查头颅CT，脑内血肿均基本清除干净，脑中线移位明显改善。

　　对于术后的病人应控制好血压，尽早气管切开，保证呼吸道通畅，同时给予物理降温，将患者体温控制在32～35℃之间。采取措施的时间越早越好，能够降低颅内压，提高灌注压，降低耗氧量，改善预后，提高生存质量[6]。

　　此外，术后早期常规利用钙离子拮抗剂(尼莫地平)可防止血管痉挛，改善脑缺血，改善微循环。早期运用丹参进行活血化瘀，可抑制血小板凝集，改善微循环[7]，防止术后脑梗塞。病情后期应及早进行高压氧舱治疗并积极进行功能锻炼。

　　【参考文献】

　　[1]蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学[M].上海：上海科技技术出版社，1990.81.

　　[2]周良辅.神经外科手术图解[M].上海：上海医科大学出版社，1998.152-155.

　　[3]林宜生，漆松涛，林庭凯.重型颅脑外伤侧裂区损伤并大面积脑梗死32例临床分析[J].中华神经外科杂志，2004，4(20)：343.

　　[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.689.

　　[5]王忠诚，吴中学，赵继宗.高血压脑出血预后的影响因素分析[J].中华神经外科杂志，1990，6(增刊)：73.

　　[6]杨树源，杨新宇.急性脑创伤后继发性神经细胞损伤的研究进展[J].中华神经外科杂志，2004，2(20)：93.

　　[7]陈永顺，甘鸿川，周 强.高血压脑出血术后脑梗塞分析[J].中华神经外科杂志，

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