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高血压病最佳治疗 HOT 的研究及其启示 |
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诸骏仁
最近，一项名为高血压病最佳治疗(hypertension optimal treatment，HOT)的临床研究已经完成［1］。此研究历时6年，纳入研究对象达18 790名，在31个国家进行，参加的研究者近2 000名，病人的平均随访期达3.8年，是迄今为止已完成的高血压研究中历时最长、规模最大的国际多中心临床试验。
高血压是最常见的心血管疾病。近二三十年来已有了有效降低血压的手段，但一直未解决的问题是：高血压病患者的血压究竟应降到怎样一个水平最合适，并能将心血管疾病的危险性降到最低。一方面高血压病人虽经降压治疗而发生心血管并发症的危险仍较多，因而要考虑到已用的降压治疗不足；另一方面也有研究提出存在J形曲线现象，即：在有缺血性心脏病时降压至85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下可能有害，HOT研究主要为了回答这些问题。
HOT研究的结果告诉我们：通过积极的降压治疗可以使血压降到我们所需的目标水平。当经过降压治疗，舒张压从开始的平均105 mm Hg下降20～25 mm Hg时，心血管危险性随之降低，到平均82.6 mm Hg左右时，可以使心血管危险性降低30%，舒张压进一步降低，收益则并不再增加；与此同时，当收缩压从平均170 mm Hg下降26～30 mm Hg时，心血管危险性也随之而降低，到平均138.5 mm Hg左右时，心血管危险性降低22%，收缩压进一步降低收益也不再增加。由此，血压控制能带来最大益处的血压值可以定为139/83 mm Hg。在HOT研究的病人中，有3 000多例伴有缺血性心脏病，这些病人降低血压后显示同样收益而并未发现心血管危险性的增加，因而在舒张压降至70～90 mm Hg范围内未见到J形曲线。在降压治疗时给小剂量阿司匹林(75 mg/d)，与安慰剂相比显著减少了主要心血管事件，其心肌梗死的患病率减少达36%，阿司匹林未增加脑血管意外的患病率，但非致命性出血则多出一倍。
在已分析出亚组研究的结果中还发现：随降压治疗使血压下降，病人的生活质量得以改善；HOT研究中的1 501例高血压合并糖尿病的病人，血压降低后心血管事件的减少胜于不合并糖尿病的病人；用同样测量血压的方法，在家中和在诊所中测得的血压值并无差别，不同性别和年龄的病人积极降压同样受益。
上述HOT研究的结果对我们认识高血压病和治疗高血压病都有很重要的意义。HOT研究所找出的最佳血压水平比过去我们日常诊疗中所做到的水平要低，这一结果为高血压设置目标治疗血压水平提供了参考依据。在HOT研究公布前发表的美国高血压防治指南中曾提出：降压应达到并保持收缩压<140 mm Hg、舒张压<90 mm Hg，高血压合并糖尿病的病人应使血压<130/85 mm Hg的意见，HOT研究结果为此提供了证据，支持了这一意见。
HOT研究结果说明，要取得最佳疗效需要更积极的降压治疗。从HOT研究的经验中发现要达到较低的血压水平，单药治疗常不够满意，目标血压水平越低，降压幅度越大，联合用药的需要越大。这也对我们提出要更多地研究合理的联合用药。HOT研究是以钙拮抗剂作为基础治疗药，当疗效不足或不能耐受时加用或改用血管紧张素转换酶抑制剂、β阻滞剂、利尿药。研究完成时，78%的病人仍在用钙拮抗剂治疗，也反映此类药较好的疗效与耐受性。
HOT研究也存在一些限制。由于设计是在90年代初，当时对收缩压重要性的认识不如现在，目标血压仅设舒张压。按设计希望构成三个舒张压相继差5 mm Hg的人群，但实际形成了三个舒张压相继差2 mm Hg的人群，在HOT研究的血压下降范围内未发现J形曲线，但超越此范围的血压进一步下降时如何尚有待研究。HOT研究证实了小剂量阿司匹林(75 mg/d)的疗效，但未进行分组及分剂量比较，最佳剂量未定。一项大规模试验通常只能针对和回答1～2个问题，HOT研究也不例外，许多HOT研究未解决的问题有待于以后的临床试验来回答，这是现代临床医学发展的道路。
我国的专家参加了HOT研究，并负责亚洲5国的工作，在整个研究中完成任务最好，并发现亚洲病人在研究完成时用钙拮抗剂的百分数比整个研究的病人为高(96∶78)，而副反应的发生率则较低(1.1∶2.2)，提示亚洲人对钙拮抗剂的反应较好。这是亚洲的心血管专家们首次参加国际大规模多中心长期临床试验，他们既从中学习锻炼，又取得了较好的成绩。以此为开端，我国的专家们正在参加多项国际多中心长期试验，相信在当今提倡循证医学的时代，会作出应有的贡献。
作者单位：200032 上海[1] [2] 下一页
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