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AOSF技术治疗 型和浅 型齿状突骨折疗效分析 |
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过骨折线(见图4～5)。无伤口感染、咽部异物感及神经损伤等并发症，临床症状完全消失26 例，3 例遗留颈部僵硬感，但临床检查无活动受限。2 例合并颅脑损伤者残留部分头痛、头晕。所有患者术后颈部活动范围基本正常或接近正常。
4 讨 论
AOSF技术是近年来国内外治疗Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折较为理想的方法，其手术创伤小，固定效果确实，骨折愈合率高，术中不需要植骨，术后外固定时间短，患者感到更加舒适，最大限度保留了颈部的
生理活动范围，尤其是旋转活动，改善了病人的生活质量。
4.1 单枚齿状突螺钉固定的可行性分析 对于应用单枚还是双枚螺钉固定，临床上有一些争议。在国外齿状突骨折多采用2枚螺丝钉固定，而在国内多采用1枚螺丝钉固定［5］。本组均采用单枚螺钉固定，可达到即刻稳定作用，不影响骨折愈合。笔者体会，1枚带螺纹导针，只要位置良好，尖端穿过齿状突尖1 mm，就可达到防止旋转作用。在C型臂X线机透视监视下拧入螺钉，以防止骨折发生较大移位。由于骨折用1枚带螺纹的导针固定，在拧入螺钉的过程中不会发生旋转和侧方移位，一般在拧入螺钉时会发生轻度的分离移位，但当螺钉的螺纹超过骨折线以后，随着螺钉的拧入，骨折端之间的间隙会消失。周东生等［6］认为如果齿状突的骨折线为横形且移位不大，可以采用单钉固定，这样技术上要求低一些；如果齿状突骨折为游离粉碎型，则必须采用双钉固定，这样才能提供足够的旋转稳定性。
4.2 AOSF手术适应证和禁忌证 AOSF技术主要适用于Ⅱ型骨折，以及有移位的浅Ⅲ型骨折。横形骨折为前路螺钉直接固定的最佳适应证，螺钉可以对骨折提供良好的加压作用，固定确切；斜形骨折加压时，由于螺钉与骨折线不垂直，骨折端有产生移位的趋势，故骨折线斜度为后上到前下者应视为相对禁忌。Apfelbaum等［7］认为对于陈旧性齿状突骨折(受伤大于或等于18个月)有很低的融合率，对于这类患者不适合采用颈前路空心加压螺钉内固定治疗。颈椎管狭窄病人，术中采用颈过伸位，易使脊髓神经受挤压而损伤，如没有脊髓神经诱发电位检测，也不宜进行此种手术。高龄患者不是手术的禁忌证，Tashjian［8］、Borm［9］等认为高龄患者采用保守治疗有很高的失败率和致死率，故对高龄患者Ⅱ型齿状突骨折建议积极采用前路螺钉固定。此外，一些影响螺钉植入的因素，如严重骨质疏松、桶状胸或短颈畸形、颈椎后凸畸形等术前也应予以考虑。
4.3 AOSF并发症分析及预防措施 结合文献笔者认为颈前路螺钉内固定的并发症主要有：a)枢椎椎体前缘劈裂。齿状突螺钉内固定，如导针位置偏椎体前缘，螺钉植人时可能从C2椎体前下缘穿出，会造成枢椎椎体前下部劈裂，造成固定不牢固。此时应退出螺钉，终止手术，改为后路寰枢椎融合术［10］。b)导针折断滞留体内［11］，可能与导针反复使用，加之导针置入时发生弯曲、前移，螺钉与导针相互碰撞，影响导针退出，导致导针发生疲劳性折断。故笔者建议应使用带螺纹的新导针，置入导针时勿用力过度，以免导针置入过程中发生扭曲，应让导针顺其自然置入。本组1 例齿状突骨质坚硬，C型臂X线机正侧位证实导针居齿状突中轴位，但旋人导针时和拧人自攻螺钉遭遇“瓶颈”，阻力极大，导致导针折断滞留体内，随访至今未发生游针，可能与带有螺纹导针在骨骼内不易游走有关。故术前应行CT扫描以了解齿状突的高度、前后径和横径等，增配空心丝锥或自攻螺钉实属必要。c)中空螺钉折断。术后未佩带颈围，及过度、过早地进行颈部功能锻炼等易导致螺钉折断。故本组所有病例均采用颈托固定8～12周，限制颈椎活动。d)脊髓神经损伤。在术前或术中整复时，过伸颈部或操作用力过猛，均可导致齿状突移位损伤脊髓。所以最好以脊髓神经诱发电位监测脊髓功能，一旦发生波形改变，立即停止手术，待波形恢复正常再手术。e)脑脊液漏。定位导针或螺钉穿透齿状突尖部可损伤硬膜囊导致脑脊液漏，预防措施是术中必须在C型臂X线机或者在导航系统监视下操作。f)在上颈椎前路手术时，容易发生喉上神经损伤，为避免损伤喉上神经，深部显露时必须在甲状腺上动脉的下外方进行，不要刻意去分离喉上神经，助手牵拉应轻柔，上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] 下一页
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