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肘管综合征手术治疗进展 |
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【关键词】 肘管综合征
肘管综合征是常见的周围神经卡压性疾病之一，其发病率仅次于腕管综合征。手术治疗为其主要治疗方法。肘管综合征手术治疗方法较多，目前意见尚未统一。手术目的在于解除尺神经所受的卡压并预防术后产生新的卡压。随着人们对其认识的不断深入，形成多种手术方法。通过检索近几年有关肘管综合征的文献报道，本文就肘管综合征相关应用解剖、病因、手术治疗及其进展做一综述。
1 相关应用解剖及病因
肘管是骨纤维性鞘管，肘管内压力与年龄成正相关，与尺神经病变严重程度、疾病持续时间、运动神经传导速度有明显关系，屈曲位压力明显高于伸直位压力［1］。肘管内有占位性病变，如增生的骨赘、异位骨化块、游离体、肿瘤、囊肿、血管瘤、尺神经变异等，更易引发肘管综合征。健身者肥大的肱三头肌内侧头常压迫尺神经而引发尺神经炎，因儿时肱骨外侧髁骨骺损伤或髁上骨折而引发肘外翻易导致尺神经受压。尺神经在上臂穿过struthers弓，此弓距肱骨内上髁约8 cm，由深筋膜增厚形成，其从肱三头肌内侧头延伸至内侧肌间膈，可对尺神经造成卡压。临床常指的struthers弓卡压点位于此弓近端的肌间膈处［2］。尺神经穿过尺侧屈腕肌两头之间，继而穿过前臂屈肌与旋前圆肌腱膜深层时可受到压迫。
2 病理过程
肘管综合征早期导致神经内水肿，中晚期外膜增厚，束间结缔组织增生。随着神经卡压程度的进行性加重和时间的延长，有髓神经纤维出现华勒变性，束间形成粘连及永久性瘢痕［3］。
3 诊断及治疗
肘管综合征的诊断依靠临床症状和电生理检查相结合。常用dellon的分级标准将其分为三级：a)轻度。感觉：间歇性感觉异常，振动感增加；运动：肌力减退，运动不协调；试验：屈肘试验和Tihel征可能阳性；b)中度。感觉：间歇性感觉异常，振动感正常或减弱；运动：捏力和抓握力减弱；试验：屈肘试验和Tinel征阳性，夹纸力可能异常；c)重度。感觉：持续性感觉异常，振动感减弱，两点辨别觉异常(大于6 mm)；运动：抓力和捏握力减弱，肌萎缩；试验：屈肘试验和Tinel征阳性，夹纸力异常。轻度病人可行保守治疗，中、重度患者必须手术治疗［4］。因肘管综合征而引发的手内在肌严重萎缩，电生理检查无神经传导功能的病人，通过手术治疗可以获得满意效果，术后两年内手功能可以逐渐改善［5］。常用术式有如下几种。
原位松解术，即将尺神经的肘管支持带切开，彻底切除肘管内所有粘连、压迫性组织，向远端游离直到尺侧屈腕肌的肌支，解除尺神经压迫。此术式创伤小、并发症较少且疗效可靠。对于下列病情最适用：病程短仅感觉异常而无肌肉萎缩，术中仅见粘连或筋膜压迫且神经本身正常，松解后屈肘时神经既无张力又无滑脱，软组织肿物压迫而无肘部畸形。原位松解术不宜用于肘关节创伤后周围有瘢痕病例，神经沟内有占位性病变病例，以及尺神经半脱位病例。Fillppi等［6］认为，原位松解术是一种有效而损伤最小的手术方法。Nabhan等［7］通过66 例手术对比发现，采用原位松解术和皮下前置术治疗肘管综合征临床疗效没有明显差异，故建议没有肘关节畸形的病例宜采用损伤较小的原位松解术。
肱骨内上髁切除术，即将尺侧腕屈肌起点向前后分离，从内侧副韧带深处切除肱骨内上髁，并可切除内侧肌间隔。Morgan认为，此术式避免了屈肌瘢痕的形成和肘关节运动对尺神经的拉伸，具有不干扰尺神经及其分支、疼痛少、恢复快等优点；但易导致前臂屈肌力量减弱、关节不稳、复发等并发症。Amako等提出，尺神经原位松解同时行肱骨内上髁微小切除，并发症少，疗效好，应避免做大块肱骨内上髁切除［8］。Muermans等［9］认为，部分肱骨内上髁切除术对轻中度肘管综合征病例疗效可靠。Efstathopoulog等［10］对80 例分析认为，小部分肱骨内上髁切除是一种安全可靠的方法，并减少了肘内翻不稳和易复发等并发症的发生。
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